Trombose Venosa Profunda

A trombose venosa profunda (TVP) é a formação de um trombo dentro do sistema venoso profundo, mais frequentemente nos membros inferiores. É uma condição potencialmente grave porque pode levar ao tromboembolismo pulmonar (TEP), complicação com risco de vida. Junto com o TEP, integra o espectro clínico do tromboembolismo venoso (TEV).

O que é Trombose Venosa Profunda?

A TVP consiste na oclusão parcial ou total de uma veia profunda por um coágulo sanguíneo (trombo), que se forma em decorrência de alterações nos mecanismos normais de coagulação. Acomete predominantemente as veias dos membros inferiores (ilíaca, femoral e poplítea), mas pode ocorrer também nos membros superiores, nas veias viscerais e no sistema nervoso central. O trombo formado pode fragmentar-se e embolizar para a circulação pulmonar, configurando o TEP.

Causas e transmissão

A TVP não é uma doença transmissível. Sua patogênese é explicada pela Tríade de Virchow, que agrupa os três mecanismos fundamentais:

• Estase venosa: imobilidade prolongada (viagens longas, internação, pós-operatório), insuficiência cardíaca, obesidade

• Lesão endotelial: trauma, cirurgia, cateter venoso central, processos inflamatórios

• Hipercoagulabilidade: uso de contraceptivos orais, gestação, neoplasias, trombofilias hereditárias (deficiência de proteína C, proteína S, antitrombina; mutação do fator V de Leiden; mutação G20210A da protrombina), síndrome antifosfolipídeo

Outros fatores de risco relevantes incluem:

• Idade avançada

• Histórico prévio de TVP ou TEP

• Neoplasia ativa

• Cirurgias ortopédicas de grande porte (artroplastia de quadril e joelho)

• Trauma de membros inferiores

Classificação e formas

A TVP pode ser classificada quanto à localização:

• Distal (infrapoplítea): acomete veias da panturrilha (tibiais, peroneiras, musculares); menor risco de TEP, evolução geralmente mais benigna

• Proximal: acomete veias poplítea, femoral e ilíaca; maior risco de TEP e de síndrome pós-trombótica

Quanto ao contexto clínico:

• Provocada: associada a fator de risco identificável (cirurgia, imobilização, estrogênio)

• Não provocada (idiopática): sem fator desencadeante evidente; maior risco de recorrência e maior probabilidade de trombofilia subjacente ou neoplasia oculta

• Recorrente: episódio ocorrendo após trombose prévia documentada

Sintomas e manifestações clínicas

Os sintomas da TVP são inespecíficos e podem estar ausentes em até 50% dos casos:

• Edema do membro afetado, geralmente unilateral

• Dor em peso ou câimbra no membro, de início gradual

• Eritema e calor local

• Empastamento à palpação da panturrilha

• Sinal de Homans (dor na panturrilha à dorsiflexão passiva do pé): baixa sensibilidade e especificidade, uso em declínio

• Circulação colateral visível na coxa ou região inguinal, nos casos de trombose proximal extensa

Nos casos de flegmasia cerulea dolens (trombose maciça iliofemoral), o membro apresenta edema volumoso, cianose intensa e dor excruciante, com risco de gangrena venosa.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se na integração entre probabilidade clínica pré-teste, dosagem de D-dímero e exame de imagem.

Estratificação da probabilidade clínica

O Escore de Wells para TVP é o instrumento mais utilizado:

• Pontuação ≥ 2: probabilidade alta

• Pontuação 1: probabilidade intermediária

• Pontuação ≤ 0: probabilidade baixa

Itens pontuados incluem câncer ativo, paralisia/imobilização do membro, cirurgia recente, sensibilidade ao longo do trajeto venoso, edema unilateral, empastamento de panturrilha, circulação colateral, diagnóstico alternativo menos provável que TVP.

D-dímero

• Alta sensibilidade, baixa especificidade

• Útil para excluir TVP em pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária: resultado negativo afasta o diagnóstico com alto valor preditivo negativo

• Pouco útil como teste confirmatório (elevado em infecção, inflamação, gestação, neoplasia)

Exame de imagem

• Ultrassonografia com compressão (Doppler duplex): método de escolha — não invasivo, amplamente disponível, alta acurácia para TVP proximal (sensibilidade > 95%); acurácia menor para TVP distal isolada

• Flebografia (venografia contrastada): padrão-ouro histórico, atualmente reservada para casos duvidosos ou procedimentos intervencionistas

• Angiotomografia ou ressonância magnética: indicadas em casos especiais (TVP pélvica, visceral ou de membros superiores)

Investigação de trombofilia

Indicada em TVP não provocada em pacientes jovens, recorrente, em sítios incomuns ou com história familiar relevante. Idealmente colhida antes de iniciar anticoagulação ou após suspensão.

Algoritmo Diagnóstico da TVP

Tratamento

Os objetivos são prevenir a extensão do trombo, o TEP, a recorrência e a síndrome pós-trombótica.

Anticoagulação

Pilare do tratamento. As opções atuais incluem:

• Anticoagulantes orais diretos (DOACs): rivaroxabana e apixabana são de escolha na maioria dos pacientes — eficácia equivalente à varfarina com menor risco de sangramento e sem necessidade de monitoração laboratorial rotineira

• Heparina de baixo peso molecular (HBPM): enoxaparina; usada como ponte para varfarina ou em contextos onde DOACs são contraindicados (gestação, insuficiência renal grave, câncer ativo em algumas situações)

• Heparina não fracionada (HNF): reservada para pacientes com risco hemorrágico elevado (necessidade de reversão rápida), instabilidade hemodinâmica ou insuficiência renal grave

• Varfarina: ainda utilizada em contextos específicos (valvopatia, fibrilação atrial com TVP concomitante, gestação — apenas no 2º trimestre); necessita monitoração de INR com alvo 2,0–3,0

Duração da anticoagulação

• TVP proximal provocada por fator de risco transitório: 3 meses

• TVP proximal não provocada ou recorrente: mínimo 3 meses, com reavaliação do benefício de anticoagulação estendida

• TVP associada a neoplasia ativa: anticoagulação enquanto o câncer estiver ativo (preferência por DOACs ou HBPM)

• TVP distal isolada sintomática: 3 meses; assintomática ou de baixo risco pode ser monitorada sem anticoagular

Medidas adjuvantes

• Meia elástica de compressão graduada: reduz edema e pode diminuir a incidência de síndrome pós-trombótica; controversa quanto à prevenção da síndrome a longo prazo segundo evidências recentes

• Deambulação precoce: segura e preferível ao repouso absoluto

• Filtro de veia cava inferior: reservado a pacientes com contraindicação absoluta à anticoagulação ou TVP recorrente apesar de anticoagulação adequada

• Trombólise dirigida por cateter ou trombectomia cirúrgica: considerada em casos selecionados de flegmasia cerulea dolens com risco de perda de membro

Prevenção

A profilaxia é pilar fundamental no manejo hospitalar e cirúrgico:

• Mecânica: deambulação precoce, meias de compressão graduada, dispositivos de compressão pneumática intermitente

• Farmacológica: HBPM (enoxaparina) ou heparina não fracionada em baixas doses, DOACs profiláticos em cirurgias ortopédicas de grande porte

• A escolha e a duração da profilaxia dependem do risco individual do paciente (escores como Caprini hospitalar) e do tipo de procedimento cirúrgico

Prognóstico

• O principal determinante da mortalidade imediata é o TEP, presente em proporção significativa dos casos de TVP proximal

• A síndrome pós-trombótica (dor crônica, edema, lipodermatosclerose, úlcera venosa) ocorre em até 20–50% dos casos após TVP proximal ao longo de 2 anos

• A recorrência de TEV é maior em TVP não provocada, trombofilia de alto risco e neoplasia ativa

• O diagnóstico precoce e a anticoagulação adequada reduzem substancialmente a morbimortalidade