TRALI e TACO

TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) e TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload) são as duas principais causas de morbidade e mortalidade pulmonar relacionadas à transfusão de hemocomponentes. Apesar de apresentações clínicas semelhantes — dispneia aguda durante ou após transfusão —, possuem fisiopatologias distintas e condutas específicas. Saber diferenciá-las é essencial para a prova de residência e para a prática clínica.

O que é TRALI e TACO?

TRALI (Lesão Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão) é uma reação transfusional grave caracterizada por lesão pulmonar aguda não cardiogênica que ocorre durante ou em até 6 horas após a transfusão. É uma das principais causas de morte por transfusão nos países desenvolvidos.

TACO (Sobrecarga Circulatória Associada à Transfusão) é uma complicação de natureza cardiogênica, resultante da expansão volêmica excessiva e rápida durante a transfusão, levando a edema pulmonar hidrostático. É a complicação transfusional grave mais frequente na prática.

Causas e transmissão

TRALI

A fisiopatologia é predominantemente imunológica (modelo de dois eventos):

• Primeiro evento: condição clínica prévia do paciente (sepse, cirurgia, inflamação) que ativa neutrófilos e os retém na microvasculatura pulmonar.
• Segundo evento: a transfusão fornece anticorpos (anti-HLA classe I ou II, anti-HNA) presentes no plasma do doador, que ativam esses neutrófilos, causando lesão endotelial e aumento da permeabilidade capilar.
• Uma forma não imune também existe, mediada por lipídios biologicamente ativos acumulados durante o armazenamento do hemocomponente.
• Componentes ricos em plasma (PFC, plaquetas, sangue total) são os mais implicados, mas pode ocorrer com qualquer hemocomponente.

TACO

• Mecanismo: sobrecarga de volume com aumento das pressões de enchimento cardíaco e edema pulmonar hidrostático.
• Fatores de risco: insuficiência cardíaca prévia, insuficiência renal, idade avançada, hipoalbuminemia, transfusão rápida ou em grande volume.
• Qualquer hemocomponente pode desencadear TACO, especialmente quando infundido em velocidade ou volume excessivos.

Classificação e formas

TRALI

A definição do Consenso Internacional (2019) distingue:

• TRALI tipo I: lesão pulmonar aguda sem fator de risco preexistente para SDRA.
• TRALI tipo II: lesão pulmonar aguda em paciente com fator de risco para SDRA preexistente ou com lesão pulmonar leve antes da transfusão (anteriormente chamado de "possível TRALI").

TACO

Não possui subclassificações formais; a gravidade varia de leve (tosse, hipertensão) a grave (edema pulmonar franco com hipoxemia severa).

Sintomas e manifestações clínicas

TRALI

• Dispneia aguda e hipoxemia (SpO₂ < 90% em ar ambiente ou PaO₂/FiO₂ < 300 mmHg)
• Infiltrados pulmonares bilaterais ao raio X de tórax
• Ausência de sinais de hipervolemia (pressão venosa não elevada, sem edema periférico)
• Febre e hipotensão são frequentes (distinguem do TACO)
• Ausência de evidência de insuficiência cardíaca esquerda preexistente explicando o quadro
• Início durante a transfusão ou em até 6 horas do término

TACO

• Dispneia, ortopneia, tosse
• Hipertensão arterial (ao contrário do TRALI, onde há hipotensão)
• Taquicardia, distensão venosa jugular
• Crepitações bibasais à ausculta
• Infiltrados pulmonares bilaterais ao raio X de tórax
• Edema periférico
• Melhora com diuréticos
• Início durante ou em até 6 horas da transfusão

Diagnóstico

Ambos são diagnósticos primariamente clínicos, com suporte em exames complementares.

Critérios diagnósticos do TRALI (Consenso de Berlim/2019)

• Início agudo durante ou até 6 horas após transfusão
• Hipoxemia: PaO₂/FiO₂ < 300 mmHg ou SpO₂ < 90% em ar ambiente
• Infiltrado bilateral ao raio X de tórax
• Ausência de sobrecarga hídrica como causa principal
• Ausência de lesão pulmonar aguda pré-transfusional

Critérios diagnósticos do TACO (ISBT)

• Quatro ou mais dos seguintes em até 6 horas após transfusão:
  • Distúrbio respiratório agudo (novo ou piora)
  • Elevação de BNP/NT-proBNP (> 1,5× o valor pré-transfusional ou BNP > 250 pg/mL)
  • Evidência de balanço hídrico positivo
  • Edema pulmonar na radiografia de tórax
  • Evidência de disfunção cardíaca sistólica/diastólica à ecocardiografia
  • Elevação da pressão venosa (PVC elevada, turgência jugular)

Exames auxiliares no diagnóstico diferencial

• BNP/NT-proBNP: elevado no TACO, tipicamente normal ou modestamente elevado no TRALI
• Radiografia de tórax: infiltrados bilaterais em ambos; no TACO, há índice cardiotorácico aumentado e linhas B de Kerley
• Ecocardiografia: disfunção ventricular no TACO; função preservada no TRALI
• Pesquisa de anticorpos anti-HLA/anti-HNA: confirma mecanismo imune no TRALI, mas não está disponível em urgência
• Gradiente alvéolo-arterial de O₂: elevado em ambos — não diferencia

Tratamento

TRALI

• Suspender a transfusão imediatamente (medida mais importante)
• Suporte respiratório: O₂ suplementar; ventilação mecânica protetora se indicada (estratégia da SDRA: volume corrente 4–6 mL/kg de peso ideal, pressão de platô < 30 cmH₂O)
• Não administrar diuréticos — a fisiopatologia é de permeabilidade aumentada, não de sobrecarga; diurese pode piorar a hemodinâmica
• Suporte hemodinâmico com cristaloides se hipotensão; vasopressores se necessário
• Corticoides: sem evidência sólida; não recomendados rotineiramente
• Notificação ao banco de sangue para investigação do doador e do hemocomponente

TACO

• Suspender ou reduzir drasticamente a velocidade da transfusão
• Diuréticos de alça (furosemida): tratamento central — promovem rápida melhora do edema pulmonar hidrostático
• Suporte com O₂ ou ventilação não invasiva (CPAP/BiPAP) conforme necessidade
• Posição ortopneica (decúbito elevado)
• Monitorização hemodinâmica e de balanço hídrico
• Em casos graves: ventilação mecânica invasiva

Prevenção e Prognóstico

Prevenção do TRALI

• Uso preferencial de plasma de doadores masculinos (menor prevalência de anticorpos anti-HLA adquiridos) — estratégia adotada em vários bancos de sangue
• Transfundir apenas quando houver indicação clínica precisa
• Investigação e exclusão de doadores com anticorpos anti-HLA/anti-HNA implicados em casos

Prevenção do TACO

• Infusão lenta em pacientes de risco (≤ 1 mL/kg/h)
• Diurético profilático antes da transfusão em pacientes com IC ou sobrecarga hídrica prévia
• Monitorização volêmica durante a transfusão
• Transfundir uma unidade por vez, com reavaliação clínica

Prognóstico

• TRALI: mortalidade de 5–10% nos casos graves; a maioria dos sobreviventes apresenta resolução do quadro em 48–96 horas com suporte adequado.
• TACO: mortalidade aumentada em pacientes idosos e com cardiopatia grave; boa resposta à diureticoterapia precoce na maioria dos casos.