Transtornos por Abuso de Álcool

Os transtornos por uso de álcool (TUA) constituem um dos problemas de saúde pública mais prevalentes no mundo e no Brasil, com impacto significativo na morbimortalidade geral. Compreendem um espectro contínuo que vai do uso de risco até a dependência grave, frequentemente associado a comorbidades psiquiátricas e clínicas.

O que é Transtorno por Uso de Álcool?

O TUA é definido pelo DSM-5 como um padrão problemático de uso de álcool que leva a sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional, manifestado por ao menos 2 dos 11 critérios dentro de um período de 12 meses. O diagnóstico substitui as categorias anteriores de abuso e dependência do DSM-IV, unificando-as em um único espectro de gravidade:

• Leve: 2–3 critérios
• Moderado: 4–5 critérios
• Grave: 6 ou mais critérios

Os 11 critérios do DSM-5 abrangem: uso em quantidade maior ou por período mais longo do que o pretendido; desejo persistente ou fracasso em reduzir o uso; tempo excessivo dedicado a obter, usar ou se recuperar do álcool; craving (fissura); fracasso em cumprir obrigações; uso continuado apesar de problemas sociais; abandono de atividades importantes; uso em situações de risco físico; uso continuado apesar de problemas de saúde conhecidos; tolerância; e abstinência.

Causas e transmissão

O TUA resulta da interação entre fatores genéticos, neurobiológicos, psicológicos e socioambientais:

• Fatores genéticos: herdabilidade estimada em 40–60%; variantes em genes de metabolismo do álcool (ADH1B, ALDH2) e de receptores GABA/glutamato
• Neurobiológicos: o álcool potencializa GABA (inibitório) e bloqueia NMDA-glutamato (excitatório); com o uso crônico há neuroadaptação oposta, explicando a abstinência
• Psicológicos: transtornos de ansiedade, depressão, TEPT e transtorno da personalidade antissocial são comorbidades frequentes
• Socioambientais: exposição precoce, ambiente familiar, acesso, pressão de pares e estressores crônicos

O álcool não é transmissível; o risco familiar reflete componentes genéticos e de aprendizado social.

Classificação e formas

Padrões de uso

• Uso de baixo risco: consumo moderado sem critérios de TUA
• Uso de risco (binge drinking): ≥ 4 doses em uma única ocasião para mulheres ou ≥ 5 para homens, elevando o bêbado à alcoolemia ≥ 0,08 g/dL
• TUA leve, moderado e grave: conforme critérios DSM-5 acima

Subtipos históricos (Cloninger)

• Tipo I (milieu-limited): início tardio, dependência psicológica predominante, menos agressividade
• Tipo II (male-limited): início precoce, associação com comportamento antissocial, maior componente genético

Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA)

Classificada em 4 graus de gravidade pela escala CIWA-Ar:

• Grau I: tremores, ansiedade, diaforese, taquicardia leve
• Grau II: sintomas intensificados, possível alucinose
• Grau III: confusão, desorientação, alucinações
• Grau IV (delirium tremens): delirium, convulsões, instabilidade autonômica grave — mortalidade de até 5% com tratamento adequado

Sintomas e manifestações clínicas

Intoxicação aguda

• Desinibição, fala arrastada, ataxia, lentificação psicomotora
• Em níveis elevados: estupor, coma, depressão respiratória

Uso crônico

• Neurológicas: neuropatia periférica, encefalopatia de Wernicke (tríade: oftalmoplegia, ataxia, confusão), Síndrome de Korsakoff (amnésia anterógrada + confabulação), degeneração cerebelar
• Psiquiátricas: depressão, ansiedade, transtorno do sono, psicose alcoólica
• Gastrointestinais: gastrite, esofagite, pancreatite aguda e crônica, doença hepática alcoólica (esteatose → hepatite → cirrose)
• Cardiovasculares: cardiomiopatia alcoólica, arritmias ("holiday heart syndrome"), hipertensão
• Hematológicas: anemia macrocítica (deficiência de folato + efeito direto no medula)
• Metabólicas: hipoglicemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia

Síndrome de abstinência

• Início: 6–24 h após a última dose
• Pico: 24–72 h
• Convulsões: geralmente entre 12–48 h (tônico-clônicas generalizadas)
• Delirium tremens: 48–96 h (pode surgir até 5–7 dias)

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios do DSM-5. Exames complementares auxiliam na avaliação de complicações e gravidade:

• Marcadores de uso crônico: GGT (mais sensível), VCM (macrocitose), transaminases (AST:ALT > 2:1 sugere hepatopatia alcoólica), CDT (transferrina deficiente em carboidratos — alta especificidade)
• Rastreamento: AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) — escore ≥ 8 sugere uso de risco; CAGE (≥ 2 respostas positivas — alta especificidade para dependência)
• Avaliação de abstinência: escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) — guia a intensidade do tratamento
• Neuroimagem: indicada quando há suspeita de encefalopatia de Wernicke ou hemorragia
• Avaliação laboratorial ampla: hemograma, função hepática, eletrólitos (Mg, P, K), glicemia, coagulograma

Tratamento

Síndrome de Abstinência Alcoólica

Farmacológico:

• Benzodiazepínicos: tratamento de primeira linha; reduzem convulsões e delirium tremens
  • Diazepam ou clordiazepóxido (longa ação): preferidos em pacientes sem hepatopatia grave
  • Lorazepam ou oxazepam (curta ação, conjugação direta): preferidos em hepatopatia grave ou idosos
  • Protocolo de dose fixa ou guiado por sintomas (CIWA-Ar ≥ 8–10 = medicar)
• Tiamina (vitamina B1): 100–500 mg IV/IM antes de qualquer glicose — previne e trata encefalopatia de Wernicke
• Adjuvantes: haloperidol para alucinações persistentes; betabloqueadores ou clonidina para sintomas autonômicos refratários (nunca como monoterapia para abstinência)
• Anticonvulsivantes: carbamazepina ou valproato podem ser usados como alternativa em casos leves a moderados; não substituem BZD em graus graves

Manutenção da abstinência (farmacológico)

• Naltrexona: antagonista opioide; reduz craving e recaída; 50 mg/dia VO ou formulação depot mensal
• Acamprosato: modula GABA/glutamato; reduz desconforto da abstinência prolongada; 666 mg 3×/dia (evitar em insuficiência renal grave)
• Dissulfiram: inibe ALDH2 → acúmulo de acetaldeído → reação aversiva; exige adesão supervisionada; contraindicado em cardiopatia grave, psicose ativa e hepatopatia grave
• Topiramato: evidência crescente para redução do consumo; uso off-label

Abordagens psicossociais

• Entrevista motivacional
• Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
• Grupos de mútua ajuda (AA, SMART Recovery)
• Prevenção de recaída

Quando internar

• SAA grau III ou IV (delirium tremens)
• Convulsões
• Comorbidades clínicas graves (hepatite alcoólica, pancreatite)
• Falha ambulatorial repetida
• Risco de suicídio

Prognóstico

O TUA é uma doença crônica recidivante, e a recaída não representa falha do tratamento, mas sim parte do curso natural da doença. Fatores de melhor prognóstico incluem suporte social, ausência de comorbidades psiquiátricas graves, vínculo terapêutico e engajamento em tratamento multimodal. O delirium tremens não tratado apresenta mortalidade elevada; com tratamento adequado, cai para menos de 5%. A encefalopatia de Wernicke tratada precocemente pode reverter; a síndrome de Korsakoff tende a ser permanente.