HIV na Gestação

O HIV na gestação representa um dos cenários mais relevantes da saúde materno-fetal, pois a transmissão vertical — da mãe para o filho — é a principal via de aquisição do HIV em crianças. Com o diagnóstico precoce e a terapia antirretroviral (TARV) adequada, a taxa de transmissão vertical pode ser reduzida a menos de 1%, tornando a triagem no pré-natal uma das intervenções preventivas de maior impacto em saúde pública.

O que é HIV na Gestação?

O HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) na gestação refere-se à infecção pelo HIV em mulheres grávidas, com implicações tanto para a saúde materna quanto para o risco de infecção do concepto. A gestação em si não acelera significativamente a progressão da doença materna quando a mulher está em uso de TARV eficaz. O grande risco específico desse contexto é a transmissão vertical (TV), que pode ocorrer durante a gestação (intraútero), no trabalho de parto e parto, e pelo aleitamento materno.

Causas e transmissão

O agente etiológico é o HIV-1 (subtipo mais prevalente no Brasil) ou, mais raramente, o HIV-2. A transmissão vertical ocorre por três mecanismos principais:

• Intraútero (transplacentária): responsável por cerca de 25–35% dos casos de TV, predominantemente no terceiro trimestre.
• Intraparto: o mecanismo mais comum, correspondendo a 60–75% das transmissões; ocorre pelo contato do recém-nascido com sangue e secreções maternas.
• Aleitamento materno: cada mamada representa um risco adicional; o risco acumulado com amamentação exclusiva prolongada pode ser significativo.

Fatores que aumentam o risco de transmissão vertical:

• Carga viral materna elevada (principal determinante)
• Baixa contagem de CD4
• Ausência ou início tardio de TARV
• Ruptura prolongada de membranas (> 4 horas)
• Corioamnionite
• Procedimentos invasivos (amniocentese, escalpo fetal)
• Prematuridade

Classificação e formas

A infecção materna pode ser estratificada de acordo com o estágio clínico e imunológico:

• Infecção aguda/primária: ocorre raramente de forma reconhecida na gestação; janela imunológica pode falsear resultados sorológicos.
• Infecção crônica assintomática: a maioria das gestantes diagnosticadas no pré-natal está nesta fase.
• Aids: definida por CD4 < 200 células/mm³ ou doença definidora de aids; requer atenção adicional à profilaxia de infecções oportunistas.

Em relação à TARV prévia:

• Gestante já em uso de TARV: avaliar supressão viral e adequar esquema se necessário.
• Gestante virgens de tratamento: iniciar TARV independentemente de CD4.

Sintomas e manifestações clínicas

A maioria das gestantes infectadas pelo HIV é assintomática no período do pré-natal. Quando sintomáticas, as manifestações dependem do estágio da infecção:

Infecção aguda (síndrome retroviral aguda):

• Febre, faringite, linfadenopatia generalizada
• Exantema maculopapular
• Mialgia, artralgia, cefaleia
• Úlceras orais ou genitais

Infecção crônica avançada / Aids:

• Emagrecimento, sudorese noturna, febre prolongada
• Pneumocistose (PCP), toxoplasmose cerebral, candidíase esofágica
• Criptococose, retinite por CMV
• Neoplasias definidoras (sarcoma de Kaposi, linfoma)

Diagnóstico

A triagem sorológica é obrigatória no pré-natal brasileiro e deve ser realizada em:

• 1º trimestre (na primeira consulta)
• 3º trimestre (idealmente entre 28–32 semanas)
• Na admissão para o parto, caso não haja sorologia documentada no pré-natal

Algoritmo diagnóstico:

• Teste rápido (TR) de HIV: método de triagem de escolha em UBS e maternidades; resultado em até 30 minutos.
• Dois testes rápidos de fabricantes distintos (TR1 + TR2 com antígenos diferentes) são suficientes para diagnóstico.
• Teste de Western Blot ou Imunoblot, ou NAT HIV, para casos discordantes ou indeterminados.
• Em gestantes sem pré-natal, realizar TR na admissão para o parto; resultado reagente indica profilaxia intraparto imediata, sem aguardar confirmação.

Exames complementares após diagnóstico:

• Contagem de linfócitos TCD4+
• Carga viral plasmática (HIV RNA)
• Genotipagem do HIV (em gestantes com falha virológica ou exposição prévia a antirretrovirais)
• Hemograma, hepatograma, função renal, glicemia, sorologias (sífilis, hepatites B e C, toxoplasmose, CMV, rubéola)

Tratamento

TARV na gestação

Todas as gestantes com HIV devem iniciar TARV o mais precocemente possível, independentemente de carga viral ou contagem de CD4. O objetivo é suprimir a carga viral para níveis indetectáveis (< 50 cópias/mL) antes do parto.

Esquema preferencial no Brasil (Protocolo do MS):

• Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG)
• DTG deve ser evitado no período de concepção e nas primeiras 12 semanas de gestação (risco de defeitos do tubo neural), podendo ser utilizado a partir do 2º trimestre. Para gestantes que já usam DTG ao engravidar, o benefício geralmente supera o risco após aconselhamento.
• Alternativa até 12 semanas: TDF + 3TC + Atazanavir/r (ATV/r) ou TDF + 3TC + Raltegravir (RAL).

Monitoramento:

• Carga viral a cada 4 semanas após início/mudança de TARV, depois a cada trimestre, e com 34–36 semanas (para decisão sobre via de parto).
• CD4 no início e a cada trimestre.

Profilaxia intraparto

• Zidovudina (AZT) IV durante o trabalho de parto e parto em gestantes com carga viral ≥ 1.000 cópias/mL ou desconhecida na 34ª semana ou mais.
• Gestantes com carga viral < 1.000 cópias/mL e em uso regular de TARV: AZT IV pode ser dispensado, mas muitos serviços mantêm por precaução.

Via de parto

• Carga viral < 1.000 cópias/mL com 34 semanas ou mais: parto vaginal permitido; cesariana eletiva não reduz adicionalmente o risco de TV.
• Carga viral ≥ 1.000 cópias/mL ou desconhecida: cesariana eletiva com 38 semanas, antes do início do trabalho de parto e da ruptura das membranas.
• Independentemente da via de parto: evitar procedimentos invasivos (escalpo, fórcipe, vácuo) sempre que possível.

Profilaxia no recém-nascido

• AZT solução oral por 4 semanas para todos os RN expostos.
• Em situações de alto risco (mãe sem TARV, carga viral elevada, ausência de profilaxia intraparto): associar Nevirapina (NVP) ao esquema do RN (profilaxia combinada).
• Colher carga viral (NAT HIV DNA/RNA) no RN com 48 horas, 4–6 semanas e 4–6 meses.

Amamentação

• Amamentação é contraindicada em todas as mulheres com HIV no Brasil, independentemente da carga viral materna.
• Orientar sobre fórmula infantil fornecida gratuitamente pelo SUS até os 6 meses de vida.
• Inibição farmacológica da lactação com cabergolina ou enfaixamento das mamas.

Prevenção

• Triagem universal no pré-natal: testagem na 1ª consulta, no 3º trimestre e na admissão para o parto.
• TARV eficaz e precoce: principal medida de prevenção da TV.
• PrEP (Profilaxia Pré-Exposição): indicada para gestantes HIV-negativas com risco aumentado (parceiro soropositivo sem supressão viral).
• Profilaxia pós-exposição (PEP): indicada em gestantes com exposição de risco.
• Planejamento reprodutivo: aconselhamento para casais sorodiscordantes e sorouconcordantes; uso de insumos como preservativos e tratamento do parceiro soropositivo (TasP).
• Educação em saúde: redução do estigma e estímulo ao pré-natal precoce são fundamentais para o diagnóstico oportuno.