Sífilis na Gestação

A sífilis na gestação é uma das infecções sexualmente transmissíveis com maior impacto perinatal, sendo causa importante de abortamento, natimortalidade, prematuridade e sífilis congênita. O rastreamento universal no pré-natal é obrigatório no Brasil e constitui ponto frequente em provas de residência médica.

O que é Sífilis na Gestação?

A sífilis é uma infecção bacteriana sistêmica causada pelo Treponema pallidum, de evolução crônica e com múltiplos estágios. Na gestação, adquire relevância especial porque o agente atravessa a barreira placentária e pode infectar o concepto a partir do segundo trimestre, causando sífilis congênita. A transmissão vertical ocorre em qualquer fase da doença materna, mas o risco é maior nas fases primária e secundária (próximo de 100% sem tratamento) e menor na fase latente tardia e terciária.

Causas e transmissão

• Agente etiológico: Treponema pallidum subsp. pallidum
• Transmissão materna: predominantemente sexual (contato direto com lesão ativa)
• Transmissão vertical: transplacentária (hematogênica) em qualquer trimestre; risco mais elevado na sífilis recente (primária e secundária)
• Risco de transmissão por fase:
  • Primária/secundária: ~70–100%
  • Latente recente: ~40%
  • Latente tardia/terciária: ~10%
• Fatores de risco maternos: múltiplos parceiros, ausência de pré-natal, baixo nível socioeconômico, uso de drogas, coinfecção pelo HIV

Classificação e formas

A sífilis é classificada de acordo com o tempo de evolução e manifestações clínicas:

Sífilis primária

• Cancro duro (úlcera indolor, base endurecida, bordas bem definidas) no local de inoculação
• Adenopatia inguinal satélite, indolor
• Duração de 3–8 semanas; resolve espontaneamente

Sífilis secundária

• Surgimento 4–10 semanas após o cancro
• Roséola sifilítica (exantema maculopapular, acomete palmas e plantas)
• Condiloma plano (lesões úmidas e muito infectantes)
• Alopecia em clareiras, madarose, placas mucosas, poliadenopatia

Sífilis latente

• Recente: menos de 1 ano de evolução, assintomática, sorologia positiva
• Tardia: mais de 1 ano (ou tempo indeterminado), assintomática

Sífilis terciária

• Gomas sifilíticas (pele, mucosas, ossos)
• Neurossífilis, sífilis cardiovascular
• Rara na gestação, mas possível

Sintomas e manifestações clínicas

A maioria das gestantes com sífilis é assintomática (fase latente), sendo identificada apenas pelo rastreamento sorológico. Quando sintomática, as manifestações dependem da fase:

• Primária: úlcera genital indolor, única, com base indurada
• Secundária: exantema palmoplantar, condiloma plano, poliadenopatia generalizada, febre baixa, mal-estar
• Terciária: manifestações neurológicas, cardiovasculares ou destruição tecidual por gomas

Na gestante, a preocupação central é o impacto fetal:

• Abortamento espontâneo (2º trimestre)
• Natimortalidade
• Hidropisia fetal não imune
• Prematuridade e baixo peso
• Sífilis congênita precoce ou tardia

Diagnóstico

O rastreamento é realizado por sorologia em todos os trimestres do pré-natal e na admissão ao parto/curetagem.

Testes treponêmicos

• Detectam anticorpos específicos anti-T. pallidum
• FTA-Abs, TPHA, ELISA treponêmico, teste rápido (TR) treponêmico
• Permanecem reagentes após tratamento (cicatriz sorológica); não servem para acompanhamento
• Usados para confirmar o diagnóstico

Testes não treponêmicos

• Detectam anticorpos anticardiolipina (reação cruzada)
• VDRL e RPR
• São quantitativos; usados para acompanhamento pós-tratamento
• Podem ser falso-positivos (LES, gravidez, infecções virais, hanseníase)
• Critério de cura: queda de 2 diluições (2 títulos) em 3 meses ou 4 diluições em 6 meses; negativação esperada em ~2 anos

Estratégia diagnóstica no Brasil (Ministério da Saúde)

Dois fluxos são aceitos:

• Fluxo convencional: iniciar pelo teste não treponêmico (VDRL) + confirmar com teste treponêmico
• Fluxo com teste rápido: iniciar pelo TR treponêmico → se reagente, realizar VDRL para estadiamento e acompanhamento

Diagnóstico de sífilis na gestação = qualquer sorologia reagente em gestante sem tratamento adequado prévio comprovado.

Investigação complementar

• Parceiro sexual: sorologia obrigatória
• Rastreamento de outras ISTs (HIV, hepatites B e C)
• Ultrassonografia obstétrica: avaliar sinais de acometimento fetal (hepatomegalia, ascite, hidropisia, espessamento placentário)
• Punção lombar para LCR: considerar em sintomas neurológicos ou oftalmológicos

Tratamento

Penicilina benzatina é o único antibiótico comprovadamente eficaz para prevenção da transmissão vertical. Nenhum outro esquema é aceito para essa finalidade.

Esquema por fase

• Sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano): Penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM, dose única (1,2 milhão UI em cada nádega)

• Sífilis latente tardia (> 1 ano ou indeterminada) e terciária: Penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM, semanal, por 3 semanas (total: 7,2 milhões UI)

• Neurossífilis: Penicilina cristalina 3–4 milhões UI IV a cada 4 horas, por 10–14 dias

Pontos críticos para a prova

• Gestante alérgica à penicilina deve ser dessensibilizada e tratada com penicilina — não há alternativa válida para proteção fetal
• O parceiro sexual deve ser tratado simultaneamente
• O tratamento materno é considerado adequado quando: realizado com penicilina benzatina, na dose correta para a fase, com pelo menos 30 dias antes do parto
• Tratamento inadequado ou não documentado → RN tratado como sífilis congênita
• Reação de Jarisch-Herxheimer: febre, calafrios e mal-estar transitórios nas primeiras horas após a penicilina; não contraindica o tratamento; monitorar vitalidade fetal

Acompanhamento pós-tratamento

• VDRL mensal até o parto
• Meta: queda de ≥ 2 diluições em 3 meses
• Títulos estáveis ou ascendentes = reinfecção ou falha → reinvestigar e retretar

Prevenção

• Rastreamento sorológico universal no 1º, 2º e 3º trimestres e na admissão para o parto
• Uso de preservativo e redução de comportamentos de risco
• Tratamento simultâneo do(s) parceiro(s) sexual(is)
• Notificação compulsória da sífilis em gestante e da sífilis congênita ao SINAN
• Aconselhamento e testagem para outras ISTs (HIV, hepatites)
• Seguimento do recém-nascido exposto: VDRL de sangue periférico, raio X de ossos longos, LCR, hemograma e acompanhamento ambulatorial conforme protocolo do MS

Prognóstico

Com tratamento materno adequado e oportuno, a transmissão vertical é evitável na maioria dos casos. O prognóstico é excelente quando a penicilina é administrada na dose e fase corretas, com pelo menos 30 dias de antecedência ao parto. Casos tratados tardiamente ou inadequadamente mantêm risco de sífilis congênita, com suas potenciais sequelas neurológicas, auditivas, oftalmológicas e ósseas no recém-nascido.