Transtornos Depressivos
O que são, sintomas, diagnóstico e tratamento
Transtornos depressivos: definição, critérios diagnósticos, formas clínicas, farmacoterapia e psicoterapia — guia completo para residência médica.
Os transtornos depressivos constituem um grupo de condições psiquiátricas caracterizadas por humor deprimido, perda de interesse ou prazer e comprometimento funcional significativo. Estão entre as causas mais frequentes de incapacidade em todo o mundo e são altamente prevalentes na prática clínica geral e especializada. O domínio completo dos critérios diagnósticos, das formas clínicas e das opções terapêuticas é tema recorrente em provas de residência.
O que são Transtornos Depressivos?
Os transtornos depressivos são condições do espectro do humor, classificadas pelo DSM-5 como categoria independente dos transtornos bipolares. O denominador comum é a presença de humor disfórico e/ou anedonia com repercussão no funcionamento do indivíduo. O principal representante é o Transtorno Depressivo Maior (TDM), mas o grupo abrange diversas entidades com características e critérios temporais próprios.
Causas e transmissão
A etiologia é multifatorial e nenhum fator isolado é suficiente para explicar o transtorno:
- Fatores biológicos: desregulação de sistemas monoaminérgicos (serotonina, noradrenalina, dopamina); alterações do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (hipercortisolismo); inflamação crônica de baixo grau; fatores genéticos (herdabilidade estimada em torno de 37% para o TDM)
- Fatores psicológicos: esquemas cognitivos negativos (Beck), traços de neuroticismo, apego inseguro, baixa autoestima
- Fatores ambientais e sociais: eventos de vida adversos (luto, perda de emprego, violência), trauma na infância, isolamento social, baixo suporte social
- Condições médicas associadas: hipotireoidismo, doenças cardiovasculares, dor crônica, neoplasias, acidente vascular encefálico, doença de Parkinson
- Uso de substâncias e medicamentos: corticosteroides, betabloqueadores, interferon, álcool e outras substâncias psicoativas
Classificação e formas
O DSM-5 agrupa no espectro dos transtornos depressivos:
Transtorno Depressivo Maior (TDM)
Forma mais prevalente e clinicamente relevante. Exige ao menos um episódio depressivo maior (EDM) com duração mínima de duas semanas.
Transtorno Depressivo Persistente (Distimia)
Humor deprimido na maior parte dos dias por pelo menos dois anos (adultos) ou um ano (crianças/adolescentes), com sintomas menos intensos que o TDM, mas de caráter crônico e egossintônico.
Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (TDPM)
Sintomas depressivos, labilidade afetiva e irritabilidade marcantes na fase luteínica, com remissão nos dias pós-menstruais.
Transtorno Depressivo Induzido por Substância/Medicamento
Sintomas depressivos temporalmente relacionados à intoxicação, abstinência ou uso de medicamento.
Transtorno Depressivo Devido a Outra Condição Médica
Sintomas atribuídos diretamente a uma condição clínica identificável.
Outro Transtorno Depressivo Especificado / Não Especificado
Formas subsindrômicas ou de difícil categorização (ex.: episódio depressivo breve recorrente, depressão de curta duração).
Especificadores do Episódio Depressivo Maior
O DSM-5 permite caracterizar o episódio com especificadores clínicos relevantes:
- Com características melancólicas: anedonia profunda, variação diurna do humor (pior pela manhã), despertar precoce, retardo ou agitação psicomotora, anorexia intensa, culpa excessiva
- Com características atípicas: reatividade do humor preservada, hipersomnia, hiperfagia, paralisia de chumbo, sensibilidade aumentada à rejeição interpessoal
- Com características psicóticas: delírios e/ou alucinações, congruentes ou incongruentes com o humor
- Com catatonia: estupor, catalepsia, negativismo, ecolalia, ecopraxia
- Com início no periparto: início durante a gestação ou até quatro semanas após o parto
- Com padrão sazonal: episódios regulares em determinada época do ano (tipicamente outono/inverno), com remissão espontânea
- Gravidade: leve, moderado ou grave
Sintomas e manifestações clínicas
Critérios diagnósticos do Episódio Depressivo Maior (DSM-5)
Nove sintomas possíveis; exige cinco ou mais por pelo menos duas semanas, com pelo menos um dos dois primeiros obrigatoriamente presente:
- Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias (subjetivo ou observado por terceiros)
- Anedonia — acentuada diminuição do interesse ou prazer em quase todas as atividades
- Perda ou ganho de peso significativo (> 5% em um mês) ou alteração do apetite
- Insônia ou hipersomnia
- Agitação ou retardo psicomotor observável
- Fadiga ou perda de energia
- Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva/inapropriada
- Dificuldade de concentração ou tomada de decisão
- Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida ou tentativa de suicídio
Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional e não ser atribuíveis a substâncias, condição médica ou luto normal.
Apresentações especiais
- Depressão mascarada: queixas somáticas predominantes (cefaleia, dor musculoesquelética, dispepsia) sem reconhecimento consciente do componente afetivo — comum na atenção primária
- Depressão em idosos: pode se apresentar com pseudodemência (déficit cognitivo reversível com tratamento), queixas hipocondríacas e agitação
- Depressão em crianças e adolescentes: irritabilidade pode substituir humor deprimido; queixas somáticas e recusa escolar são frequentes
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico, baseado em entrevista psiquiátrica estruturada e critérios classificatórios (DSM-5 ou CID-11). Não há biomarcador específico.
Avaliação inicial
- Anamnese detalhada: início, duração, intensidade, fatores desencadeantes, histórico de episódios prévios, história familiar
- Avaliação do risco de suicídio: ideação, plano, intenção, acesso a meios letais, tentativas anteriores
- Rastreio de episódios maníacos ou hipomaníacos (para excluir transtorno bipolar antes de iniciar antidepressivos)
- Instrumentos de rastreio e seguimento: PHQ-9 (atenção primária), HAM-D (Hamilton), BDI (Beck)
Exames complementares
São indicados para excluir causas orgânicas, especialmente em primeiro episódio ou apresentação atípica:
- Hemograma, TSH (hipotireoidismo é causa reversível de depressão)
- Glicemia, ionograma, função renal e hepática
- Vitamina B12, folato, vitamina D (deficiências associadas)
- Sorologias (sífilis, HIV) quando clinicamente indicado
- Neuroimagem e EEG: não são rotina, mas indicados se houver sinais neurológicos focais ou suspeita de epilepsia
Tratamento
O tratamento combina intervenções farmacológicas e psicoterapêuticas, adaptadas à gravidade, especificadores e preferências do paciente.
Psicoterapia
- Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): primeira linha, eficácia equivalente à farmacoterapia em depressão leve a moderada; reduz risco de recaída
- Terapia Interpessoal (TIP): focada em luto, disputas de papéis e transições de papel; evidência sólida
- Ativação comportamental, mindfulness-based cognitive therapy (MBCT): indicados para prevenção de recaídas
Farmacoterapia
Primeira linha
- ISRSs (Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina): fluoxetina, sertralina, escitalopram, paroxetina, citalopram — melhor perfil de tolerabilidade; escolha preferencial na maioria dos pacientes
- IRSNs (Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina): venlafaxina, duloxetina — úteis quando há comorbidade com dor crônica ou ansiedade proeminente
- Agomelatina: agonista melatoninérgico/antagonista 5-HT2C; menor disfunção sexual
- Mirtazapina: antagonista noradrenérgico e serotoninérgico específico (NaSSA); útil quando há insônia e perda de peso importantes
Segunda linha
- Bupropiona: inibidor de recaptação de dopamina e noradrenalina; útil quando há fadiga, hipersomnia ou tabagismo associado; menor disfunção sexual
- Trazodona: adjuvante para insônia em doses baixas; antidepressivo em doses plenas
- Antidepressivos tricíclicos (ADTs): amitriptilina, clomipramina, nortriptilina — eficazes, mas com perfil de efeitos adversos desfavorável (anticolinérgico, cardiotoxicidade); reservados para casos resistentes ou dor neuropática
- Inibidores da MAO (IMAOs): fenelzina, tranilcipromina — indicados principalmente em depressão atípica resistente; requerem restrições dietéticas (tiramina) e interações medicamentosas relevantes
Estratégias de augmentação (depressão resistente)
- Adição de lítio ao antidepressivo
- Adição de antipsicótico atípico (quetiapina, aripiprazol, brexpiprazol)
- Adição de levotiroxina (mesmo com TSH normal)
- Esketamina intranasal: aprovada para depressão resistente ao tratamento e depressão com ideação suicida ativa
Depressão com características psicóticas
Associação de antidepressivo + antipsicótico é obrigatória; eletroconvulsoterapia (ECT) é altamente eficaz neste contexto.
Eletroconvulsoterapia (ECT)
Indicações principais:
- Depressão grave com risco suicida imediato
- Depressão psicótica
- Catatonia
- Falha a múltiplos antidepressivos (depressão resistente)
- Gestação com depressão grave (quando farmacoterapia é contraindicada ou insuficiente)
Fototerápia (Luminoterapia)
Indicada para depressão com padrão sazonal; pode ser combinada a antidepressivos.
Metas e duração do tratamento
- Fase aguda (6–12 semanas): objetivo é remissão dos sintomas
- Fase de continuação (6–12 meses após remissão): objetivo é prevenir recaída do mesmo episódio
- Fase de manutenção (≥ 1–3 anos ou indefinida): indicada para pacientes com múltiplos episódios ou fatores de risco para recorrência
Prevenção e Prognóstico
- O TDM tem curso recorrente: após o primeiro episódio, o risco de recorrência é de aproximadamente 50%; após dois episódios, sobe para 70–80%
- Fatores de pior prognóstico: início precoce, episódios frequentes, sintomas residuais entre episódios, comorbidades psiquiátricas (ansiedade, uso de substâncias), suporte social insuficiente
- A manutenção do antidepressivo após remissão é a estratégia de maior evidência para prevenção de recorrência
- TCC de manutenção e MBCT reduzem o risco de recaída comparáveis ao tratamento farmacológico contínuo
- Intervenções em estilo de vida com evidência de benefício: exercício físico regular, higiene do sono, redução do consumo de álcool e outras substâncias, manejo do estresse
Perguntas frequentes
- Quais são os sintomas do transtorno depressivo maior?
- Os principais sintomas são humor deprimido e/ou anedonia (perda de interesse ou prazer), presentes na maior parte do dia por pelo menos duas semanas. Podem acompanhar alterações do sono, apetite e peso, fadiga, dificuldade de concentração, sentimentos de culpa ou inutilidade e pensamentos de morte ou suicídio. O diagnóstico exige cinco ou mais desses sintomas com comprometimento funcional.
- Depressão tem cura?
- A depressão é tratável e a maioria dos pacientes alcança remissão completa dos sintomas com tratamento adequado. No entanto, o transtorno tende a ser recorrente: após o primeiro episódio, cerca de metade dos pacientes terá um segundo. Por isso, o tratamento inclui fases de continuação e manutenção para reduzir o risco de recaída, e alguns pacientes se beneficiam de tratamento de longa duração.
- Qual é o primeiro antidepressivo a escolher?
- Os ISRSs (inibidores seletivos da recaptação de serotonina), como sertralina, escitalopram e fluoxetina, são considerados de primeira linha por apresentarem boa eficácia e perfil de efeitos adversos mais favorável em comparação com tricíclicos e IMAOs. A escolha entre eles leva em conta comorbidades, tolerabilidade esperada, custo e histórico de resposta prévia do paciente.
- Como diferenciar depressão de transtorno bipolar?
- Antes de iniciar antidepressivos, é essencial investigar a presença de episódios maníacos ou hipomaníacos no histórico do paciente — o que caracterizaria transtorno bipolar. A diferenciação é clínica: no bipolar, há episódios de euforia, grandiosidade, redução da necessidade de sono e comportamento impulsivo. O uso isolado de antidepressivo no bipolar pode desencadear virada maníaca ou ciclagem rápida.