Transtorno Afetivo Bipolar

O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é uma condição psiquiátrica crônica caracterizada por episódios recorrentes de alteração do humor — entre pólos de mania (ou hipomania) e depressão — intercalados por períodos de eutimia. É uma das principais causas de incapacidade funcional em adultos jovens e apresenta elevado risco de suicídio quando não tratado adequadamente.

O que é o Transtorno Afetivo Bipolar?

O TAB é um transtorno do espectro do humor definido pela presença de pelo menos um episódio maníaco ou hipomaníaco ao longo da vida. A oscilação entre estados afetivos extremos compromete o funcionamento ocupacional, social e relacional do indivíduo, frequentemente de forma grave. A idade de início típica situa-se na segunda e terceira décadas de vida, com diagnóstico muitas vezes atrasado por anos devido à sobreposição sintomática com depressão unipolar e outros transtornos.

Causas e transmissão

O TAB não é transmissível — é uma doença multifatorial com forte componente genético e neurobiológico.

• Genética: herdabilidade estimada em torno de 80%; parentes de primeiro grau têm risco significativamente maior.
• Neurobiologia: disfunções em circuitos límbico-corticais, alterações em sistemas monoaminérgicos (dopamina, serotonina, noradrenalina) e desregulação de vias de sinalização intracelular (ex.: GSK-3β, via do PI3K).
• Fatores ambientais: eventos estressores precoces, privação de sono, uso de substâncias (especialmente cannabis e estimulantes) e irregularidade do ritmo circadiano podem precipitar episódios.
• Comorbidades frequentes: transtornos de ansiedade, TDAH, abuso de álcool e outras substâncias, transtornos alimentares.

Classificação e formas

O DSM-5 distingue dois subtipos principais, além de outras especificações:

Transtorno Bipolar Tipo I (TAB I)

Requer pelo menos um episódio maníaco completo (duração mínima de 7 dias, ou de qualquer duração se houver hospitalização ou características psicóticas). Episódios depressivos são frequentes, mas não são critério obrigatório.

Transtorno Bipolar Tipo II (TAB II)

Caracterizado por pelo menos um episódio hipomaníaco (mínimo 4 dias consecutivos) e pelo menos um episódio depressivo maior, sem nenhum episódio maníaco completo na história.

Outras formas

• Ciclotimia: flutuações subsindromais de hipomaníaco e depressivo por pelo menos 2 anos, sem critérios completos para episódios maiores.
• TAB de ciclagem rápida: 4 ou mais episódios de humor distintos em 12 meses (especificador de curso aplicável ao TAB I e II).
• TAB com características mistas: sintomas do polo oposto presentes durante o episódio dominante.

Sintomas e manifestações clínicas

Episódio maníaco

• Humor elevado, expansivo ou irritável de forma persistente e anormal
• Aumento da energia e da atividade direcionada a objetivos
• Grandiosidade ou autoestima inflada
• Diminuição da necessidade de sono (sente-se descansado com poucas horas)
• Pensamento acelerado (fuga de ideias) e/ou logorréia (fala acelerada e pressionada)
• Distratibilidade marcante
• Envolvimento em atividades de alto risco (gastos impulsivos, hipersexualidade, investimentos temerários)
• Nos casos graves: sintomas psicóticos congruentes ou incongruentes com o humor (alucinações, delírios de grandeza)

Episódio hipomaníaco

Apresenta os mesmos domínios sintomáticos da mania, porém de menor intensidade e duração (mínimo 4 dias), sem comprometimento funcional grave nem psicose. O paciente frequentemente não reconhece o estado como patológico.

Episódio depressivo maior

• Humor deprimido ou anedonia persistentes por pelo menos 2 semanas
• Alterações do sono (hipersonia é mais comum no TAB do que na depressão unipolar)
• Alteração do apetite e peso
• Fadiga ou perda de energia
• Dificuldade de concentração
• Sentimentos de desvalia ou culpa excessiva
• Retardo ou agitação psicomotora
• Pensamentos de morte ou ideação suicida

Risco de suicídio

O TAB está associado a risco de suicídio cerca de 20 a 30 vezes superior ao da população geral. A maioria das tentativas ocorre durante episódios depressivos ou mistos.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios do DSM-5 (ou CID-11), obtidos por anamnese detalhada, colateral de familiar e avaliação longitudinal do curso do humor.

Passos essenciais

• Identificar a presença de ao menos um episódio maníaco (TAB I) ou hipomaníaco (TAB II) ao longo da vida
• Excluir causas orgânicas: doenças neurológicas (epilepsia do lobo temporal, esclerose múltipla, tumores), endocrinopatias (hipertireoidismo, síndrome de Cushing), uso de substâncias (cocaína, anfetaminas, corticoides) e efeitos de medicamentos
• Rastrear ciclagem induzida por antidepressivos (episódio maníaco em vigência de antidepressivo não é critério para TAB I no DSM-5, mas tem implicação clínica importante)
• Instrumentos auxiliares: escalas de humor (Young Mania Rating Scale — YMRS; Escala de Hamilton para Depressão — HDRS; Mood Disorder Questionnaire — MDQ como rastreio)
• Exames complementares: hemograma, função tireoidiana (TSH, T4L), função renal, função hepática, glicemia, urina rotina e toxicológico — necessários para excluir causas secundárias e basear tratamento farmacológico

Diagnósticos diferenciais principais

• Depressão unipolar (principal confundidor quando o paciente busca ajuda em fase depressiva)
• TDAH (hiperatividade, distratibilidade, impulsividade sobrepostas à hipomania)
• Transtorno de personalidade borderline (instabilidade afetiva crônica, mas em minutos a horas — não em dias)
• Esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo (psicose proeminente fora de episódios de humor)
• Ciclotimia e transtornos de ansiedade

Tratamento

O tratamento do TAB é crônico e multimodal, combinando farmacoterapia, psicoterapia e psicoeducação.

Fase aguda — Mania

• Estabilizadores de humor: lítio e valproato são primeira linha; carbamazepina como alternativa
• Antipsicóticos atípicos: olanzapina, quetiapina, risperidona, aripiprazol e outros têm eficácia comprovada em mania aguda e são frequentemente usados em associação
• Benzodiazepínicos (lorazepam, clonazepam) podem ser adicionados a curto prazo para controle da agitação e insônia
• Antidepressivos devem ser evitados em monoterapia durante mania (risco de viragem)

Fase aguda — Depressão bipolar

• Quetiapina em monoterapia é aprovada e amplamente utilizada na depressão do TAB I e II
• Combinação de olanzapina + fluoxetina (OFC) tem evidência no TAB I
• Lítio e lamotrigina apresentam evidência, especialmente como estratégia de manutenção com efeito sobre o polo depressivo
• Lurasidona (aprovada em vários países para depressão bipolar) é opção emergente
• Antidepressivos como monoterapia não são recomendados — aumentam risco de ciclagem e virada maníaca

Tratamento de manutenção (longo prazo)

• Lítio: estabilizador de humor de referência; único com evidência robusta de redução do risco de suicídio; requer monitoramento da litemia (nível sérico alvo geralmente 0,6–1,0 mEq/L), função renal e tireoidiana
• Valproato: eficaz na prevenção da mania; monitorar hepatotoxicidade e hematologia; contraindicado na gravidez pelo alto teratogênio
• Lamotrigina: preferida na prevenção de episódios depressivos; titulação lenta obrigatória pelo risco de Stevens-Johnson
• Antipsicóticos atípicos de manutenção: quetiapina, aripiprazol, olanzapina e outros têm indicação aprovada
• A psicoeducação (sobre reconhecimento de pródomos, higiene do sono e ritmo social, adesão medicamentosa) é componente fundamental do tratamento de manutenção
• Psicoterapia: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), terapia interpessoal e de ritmo social (IPSRT) e terapia focada na família têm evidência de benefício adjuvante

Situações especiais

• Gravidez: valproato e carbamazepina são contraindicados; lítio e lamotrigina exigem discussão risco-benefício; antipsicóticos atípicos podem ser necessários
• Episódio misto: valproato e antipsicóticos atípicos tendem a ser preferidos; antidepressivos devem ser evitados
• Ciclagem rápida: otimizar estabilizador de humor, excluir hipotireoidismo, revisar uso de antidepressivos

Prognóstico

O TAB é uma condição crônica com curso recorrente na maioria dos pacientes. Sem tratamento adequado, os episódios tendem a se tornar mais frequentes e com menor período de eutimia ao longo do tempo (fenômeno de kindling). Com tratamento otimizado, adesão e suporte psicossocial, muitos pacientes alcançam estabilidade funcional satisfatória. O principal fator de mau prognóstico é a não adesão ao tratamento de manutenção. A detecção e o tratamento precoces reduzem significativamente a carga da doença e o risco de suicídio.