Síndrome Mielodisplásica
O que é, classificação, sintomas, diagnóstico e tratamento
Síndrome mielodisplásica: causas, classificação, sintomas, diagnóstico por mielograma e tratamento atual para provas de residência.
As síndromes mielodisplásicas (SMD) são um grupo heterogêneo de neoplasias clonais das células-tronco hematopoéticas, caracterizadas por hematopoese ineficaz, displasia celular e citopenias periféricas. Têm risco variável de transformação para leucemia mieloide aguda (LMA) e acometem predominantemente adultos acima de 60 anos.
O que é Síndrome Mielodisplásica?
A SMD é uma doença clonal da medula óssea em que precursores hematopoéticos morfologicamente displásicos produzem células maduras funcionalmente deficientes em número e/ou qualidade. O resultado é uma ou mais citopenias no sangue periférico (anemia, neutropenia, plaquetopenia) apesar de medula óssea normo ou hipercelular.
A fisiopatologia envolve mutações somáticas adquiridas (ex.: SF3B1, TET2, ASXL1, TP53, RUNX1), instabilidade cromossômica e apoptose excessiva dos precursores medulares na fase inicial, com risco de progressão para proliferação clonal dominante e LMA.
Causas e transmissão
A SMD não é transmissível. Os fatores de risco são:
- Idade avançada (mediana ao diagnóstico: ~70 anos)
- Exposição a agentes alquilantes e radioterapia (SMD terapia-relacionada)
- Exposição ocupacional a benzeno e outros solventes
- SMD de novo (maioria dos casos, sem causa identificável)
- Síndromes genéticas de predisposição (anemia de Fanconi, síndrome de Down, síndrome de Li-Fraumeni)
Classificação e formas
A classificação atual é da WHO 2022, que substitui o sistema FAB clássico. Os principais subtipos são agrupados por:
Baseados em morfologia/blastos
- SMD com displasia de baixo grau (antigo AR/ARSA): displasia unilinear ou multilinear, blastos < 5%
- SMD com excesso de blastos tipo 1 (SMD-EB1): blastos 5–9% na medula ou 2–4% no sangue periférico
- SMD com excesso de blastos tipo 2 (SMD-EB2): blastos 10–19% na medula ou 5–19% no sangue periférico
- SMD com del(5q) isolada: citogenética específica, prognóstico favorável
- SMD com sideroblastos em anel: associada a mutação SF3B1 (≥ 15% de sideroblastos em anel, ou ≥ 5% com SF3B1 mutado)
Estratificação prognóstica
O IPSS-R (Revised International Prognostic Scoring System) classifica o risco com base em:
- Citogenética (5 grupos de risco)
- Percentual de blastos medulares
- Níveis de hemoglobina, plaquetas e neutrófilos
Risco: muito baixo / baixo / intermediário / alto / muito alto — determinante para a escolha terapêutica.
Sintomas e manifestações clínicas
Os sintomas decorrem das citopenias:
- Anemia (mais comum): fadiga, dispneia, palpitações, palidez
- Neutropenia: infecções recorrentes ou graves
- Trombocitopenia: petéquias, equimoses, epistaxe, sangramento mucoso
- Esplenomegalia (menos frequente que nas síndromes mieloproliferativas)
- Em fase avançada/transformação para LMA: febre, perda ponderal, adenomegalia, hepatoesplenomegalia
Muitos pacientes são assintomáticos ao diagnóstico, com a doença detectada em hemograma de rotina.
Diagnóstico
O diagnóstico é fundamentalmente morfológico e citogenético, exigindo exclusão de outras causas de citopenia.
Avaliação inicial
- Hemograma completo com diferencial: macro/normocitose, anemia normo ou macrocítica, neutrófilos hipolobulados (pseudo-Pelger-Huët), plaquetas gigantes
- Reticulócitos: tipicamente baixos (hematopoese ineficaz)
- Investigação de outras causas: B12, folato, ferro, TSH, sorologias (HIV, hepatites), EPO sérica
Exames essenciais
- Mielograma (aspirado de medula óssea): displasia ≥ 10% em uma ou mais linhagens, contagem de blastos — exame obrigatório para diagnóstico
- Biópsia de medula óssea: avaliação de celularidade, fibrose (reticulina), distribuição topográfica de blastos
- Cariótipo convencional (citogenética): componente do IPSS-R; alterações comuns: del(5q), -7, del(7q), +8, del(20q)
- FISH e NGS (painel de mutações): complementam nos casos com cariótipo normal, identificam mutações de valor prognóstico (SF3B1, TP53, RUNX1)
Tratamento
A estratégia terapêutica é definida pelo risco IPSS-R e pela elegibilidade do paciente a transplante.
Baixo risco (muito baixo, baixo e intermediário favorável)
- Suporte transfusional (hemácias, plaquetas conforme necessidade)
- Agentes estimuladores da eritropoese (AEE): EPO darbepoetina — primeira linha para anemia se EPO sérica < 500 mUI/mL e sem necessidade transfusional elevada
- Lenalidomida: tratamento de escolha na SMD com del(5q) sintomática
- Luspatercept: aprovado para SMD com sideroblastos em anel refratária a AEE (inibidor do ligante de ativina)
- Quelação de ferro (deferoxamina, deferasirox) em pacientes com sobrecarga transfusional relevante e expectativa de vida adequada
Alto risco (alto e muito alto do IPSS-R)
- Transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas (TCTH): único tratamento com potencial curativo; indicado em pacientes com boa performance e doador compatível
- Agentes hipometilantes: azacitidina (5-azacitidina) — padrão para pacientes não elegíveis a TCTH; decitabina como alternativa
- Quimioterapia de indução (tipo LMA) em pacientes selecionados antes do TCTH
- Venetoclax + azacitidina: em estudo/uso off-label em casos refratários de alto risco
Prognóstico
O prognóstico é heterogêneo:
- Risco muito baixo: sobrevida mediana de vários anos; baixo risco de transformação para LMA
- Risco muito alto: sobrevida mediana inferior a 1 ano sem tratamento; taxa de transformação para LMA ~50% em 2 anos
- Mutações em TP53, RUNX1, ASXL1 conferem pior prognóstico independentemente do IPSS-R
- SMD terapia-relacionada tem prognóstico pior que a de novo
- TCTH é o único tratamento potencialmente curativo, mas disponível para minoria dos pacientes dado o perfil etário
Perguntas frequentes
- Síndrome mielodisplásica tem cura?
- A cura é possível com transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas, indicado principalmente para pacientes de alto risco com boa performance e doador compatível. Para os demais, o objetivo do tratamento é controlar as citopenias, melhorar a qualidade de vida e retardar a progressão para leucemia mieloide aguda.
- Qual a diferença entre síndrome mielodisplásica e leucemia?
- Na SMD, os precursores hematopoéticos são displásicos e disfuncionais, mas os blastos representam menos de 20% da medula óssea — abaixo desse limiar, o diagnóstico é SMD. Quando os blastos atingem ou ultrapassam 20%, o diagnóstico muda para leucemia mieloide aguda. A SMD de alto risco é, portanto, uma condição pré-leucêmica.
- Quais são os primeiros sintomas da síndrome mielodisplásica?
- O sintoma mais frequente é anemia, que se manifesta como fadiga, cansaço aos esforços, palidez e dispneia. Muitos pacientes são diagnosticados de forma incidental em hemograma de rotina, sem sintomas significativos. Infecções recorrentes (neutropenia) e sangramentos (plaquetopenia) também podem ser a forma de apresentação.
- Como é feito o diagnóstico da síndrome mielodisplásica?
- O diagnóstico exige mielograma com avaliação morfológica (displasia ≥ 10% em uma ou mais linhagens e contagem de blastos) e biópsia de medula óssea. O cariótipo convencional é obrigatório para estratificação prognóstica pelo IPSS-R. Antes, devem ser excluídas causas reversíveis de citopenia como deficiência de B12, folato e ferro.