Policitemia Vera
O que é, sintomas, diagnóstico e tratamento
Policitemia vera: neoplasia mieloproliferativa com aumento da massa eritrocitária. Conheça os sintomas, como é feito o diagnóstico e o tratamento.
A policitemia vera (PV) é uma neoplasia mieloproliferativa crônica caracterizada pela proliferação clonal das células hematopoéticas, com predomínio do aumento da massa eritrocitária. É considerada uma das principais neoplasias mieloproliferativas, ao lado da trombocitemia essencial e da mielofibrose primária.
O que é Policitemia Vera?
A policitemia vera é uma doença clonal da célula-tronco hematopoética em que ocorre produção excessiva de eritrócitos — e frequentemente também de leucócitos e plaquetas — de forma independente dos mecanismos regulatórios normais. Diferencia-se das policitemia secundárias (causadas por hipóxia crônica, tabagismo ou tumor secretor de eritropoetina), pois na PV a eritropoetina sérica está reduzida ou suprimida. A mutação somática JAK2 V617F é encontrada em mais de 95% dos casos e é central na fisiopatologia da doença.
Causas e transmissão
A PV não é transmissível. Trata-se de uma doença adquirida, resultante de mutação somática em célula-tronco hematopoética:
- Mutação JAK2 V617F: presente em >95% dos casos; leva à ativação constitutiva da via JAK-STAT, promovendo proliferação eritroide independente de eritropoetina.
- Mutação no éxon 12 do JAK2: encontrada em uma pequena parcela dos casos JAK2 V617F-negativos.
- Fatores de risco incluem idade avançada (pico na 6ª–7ª décadas) e sexo masculino (leve predomínio).
- Não há transmissão hereditária direta, embora predisposição genética possa contribuir em casos raros.
Classificação e formas
A evolução da PV tende a seguir três fases:
Fase pré-policitêmica (latente)
Hemograma pouco alterado; pode haver trombocitose leve. Frequentemente diagnosticada de forma incidental.
Fase policitêmica manifesta
Aumento franco da massa eritrocitária, com sintomas clínicos evidentes. É a fase mais prevalente ao diagnóstico.
Fase de esgotamento (spent phase) / mielofibrose pós-PV
Ocorre em parte dos pacientes após anos de doença. Há fibrose medular progressiva, queda dos valores hematimétricos (anemia), esplenomegalia volumosa e pancitopenia. Risco adicional de transformação para leucemia mieloide aguda.
Sintomas e manifestações clínicas
Os sintomas decorrem principalmente da hiperviscosidade sanguínea e da tendência trombótica:
- Prurido aquagênico: coceira intensa após banho quente — sintoma bastante característico da PV, relacionado à degranulação de basófilos e mastócitos.
- Eritromelalgia: dor e eritema em extremidades, especialmente pés, por oclusão microvascular.
- Cefaleia, tontura, zumbido e distúrbios visuais: reflexo da hiperviscosidade.
- Pletora facial: fácies avermelhada, injeção conjuntival.
- Esplenomegalia: presente em cerca da metade dos pacientes ao diagnóstico.
- Hepatomegalia: menos frequente.
- Eventos trombóticos: trombose venosa (incluindo síndrome de Budd-Chiari) e arterial (AVC, IAM, TVP, TEP) são a principal causa de morbimortalidade.
- Eventos hemorrágicos: paradoxalmente possíveis, especialmente com plaquetometria muito elevada (síndrome de von Willebrand adquirida).
- Sintomas constitucionais: fadiga, sudorese noturna, perda de peso — sobretudo nas fases avançadas.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se nos critérios da OMS (revisão de 2016/2022), divididos em critérios maiores e menor:
Critérios maiores
- Hemoglobina >16,5 g/dL em homens ou >16,0 g/dL em mulheres (ou hematócrito >49% em homens / >48% em mulheres), ou massa eritrocitária aumentada.
- Biópsia de medula óssea com hipercelularidade trilinear (panmielose) e pleomorfismo de megacariócitos.
- Presença da mutação JAK2 V617F ou mutação no éxon 12 do JAK2.
Critério menor
- Eritropoetina sérica abaixo do normal.
O diagnóstico exige os 3 critérios maiores, ou os 2 primeiros critérios maiores + o critério menor.
Exames complementares relevantes
- Hemograma completo: eritrocitose, frequentemente com leucocitose e trombocitose.
- Pesquisa de JAK2 V617F (por PCR ou sequenciamento).
- Eritropoetina sérica: suprimida na PV (útil no diagnóstico diferencial com policitemia secundária).
- Biópsia de medula óssea: necessária na maioria dos casos para completar os critérios.
- LDH, ácido úrico: podem estar elevados (carga proliferativa).
- Saturação de oxigênio / gasometria: para exclusão de policitemia secundária.
Tratamento
Os objetivos do tratamento são reduzir o risco trombótico, controlar os sintomas e retardar a progressão da doença.
Medidas gerais e estratificação de risco
- Baixo risco: idade <60 anos e sem história de trombose.
- Alto risco: idade ≥60 anos ou história de trombose.
Flebotomia (sangria terapêutica)
- Indicada para todos os pacientes, independentemente do risco.
- Meta: manter hematócrito <45% (evidência de redução de eventos cardiovasculares com esse alvo).
- Cada sessão retira geralmente 450–500 mL de sangue.
Antiagregação plaquetária
- Ácido acetilsalicílico (AAS) em baixa dose é recomendado para a maioria dos pacientes, salvo contraindicação ou plaquetometria muito elevada com risco de sangramento.
Terapia citorredu tora
- Indicada nos pacientes de alto risco ou naqueles intolerantes às flebotomias frequentes.
- Hidroxiureia: primeira linha; reduz a proliferação celular com boa tolerabilidade a curto e médio prazo.
- Interferon-alfa (peguilado): alternativa de primeira linha, preferida em pacientes jovens, mulheres em idade fértil e gestantes (não é teratogênico).
- Ruxolitinibe (inibidor de JAK1/JAK2): indicado em casos refratários ou intolerantes à hidroxiureia; aprovado para segunda linha.
- Bussulfano e pipobroman: uso restrito a casos selecionados (maior risco leucemogênico).
Controle de sintomas
- Prurido: anti-histamínicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina (paroxetina), fototerapia UVB, e melhora com o controle da doença.
- Hiperuricemia sintomática: alopurinol.
- Eritromelalgia: AAS em baixa dose geralmente é eficaz.
Prognóstico
- A PV é uma doença crônica com sobrevida mediana em torno de 14–20 anos em séries modernas, porém variável conforme a idade ao diagnóstico e a presença de fatores de risco.
- Trombose é a principal causa de mortalidade.
- Risco de transformação para mielofibrose pós-PV ocorre em aproximadamente 10–20% dos pacientes após 10–15 anos de doença.
- Transformação para leucemia mieloide aguda é menos frequente (~5% em 10 anos), porém de prognóstico reservado.
- O controle rigoroso do hematócrito e a antiagregação plaquetária são as intervenções com maior impacto na redução de eventos trombóticos.
Perguntas frequentes
- Qual é o principal sintoma da policitemia vera?
- O prurido aquagênico — coceira intensa desencadeada pelo contato com água quente — é um sintoma bastante característico da policitemia vera. Outros sintomas frequentes incluem pletora facial, cefaleia, tontura e eritromelalgia (dor e eritema nas extremidades).
- Como é feito o diagnóstico de policitemia vera?
- O diagnóstico segue os critérios da OMS: eritrocitose significativa, biópsia de medula óssea com panmielose e, principalmente, a pesquisa positiva para a mutação JAK2 V617F (presente em mais de 95% dos casos). A eritropoetina sérica suprimida é um critério menor adicional.
- Policitemia vera tem cura?
- Não existe tratamento curativo disponível na prática clínica para a maioria dos pacientes. O transplante alogênico de medula óssea pode ser curativo, mas é reservado para casos selecionados de alto risco por conta de sua morbimortalidade. O tratamento habitual controla a doença e reduz complicações, possibilitando boa qualidade de vida por muitos anos.
- Qual é o tratamento de primeira linha da policitemia vera?
- A flebotomia terapêutica (com meta de hematócrito abaixo de 45%) e o AAS em baixa dose são a base do tratamento para todos os pacientes. Em casos de alto risco (idade ≥60 anos ou história de trombose), adiciona-se citorredu ção com hidroxiureia ou interferon-alfa peguilado como primeira escolha.