Síndrome Coronariana Crônica
O que é, classificação, sintomas, diagnóstico e tratamento
cardiologia
Síndrome Coronariana Crônica: saiba o que é, como classificar, diagnosticar e tratar. Resumo completo para estudantes de medicina e residência.
A síndrome coronariana crônica (SCC) engloba as diferentes apresentações estáveis da doença arterial coronariana (DAC), contrapondo-se às síndromes coronarianas agudas. A nomenclatura, adotada pelas diretrizes europeias a partir de 2019, substituiu termos como "angina estável" e "doença coronariana estável", reconhecendo que a aterosclerose coronariana é um processo dinâmico, mesmo na ausência de eventos agudos. O conceito é central nas provas de residência de Cardiologia e Clínica Médica.
O que é Síndrome Coronariana Crônica?
A SCC representa o espectro de apresentações crônicas e estáveis da DAC, nas quais o desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio miocárdico ocorre de forma previsível ou silenciosa, sem ruptura aguda de placa. Inclui desde o paciente com angina de esforço típica até aquele assintomático com DAC conhecida ou suspeita. O risco cardiovascular é contínuo e modificável — daí a importância do tratamento a longo prazo.
Causas e transmissão
A SCC não é transmissível; resulta de causas estruturais e funcionais da circulação coronariana:
- Aterosclerose obstrutiva — principal causa; placa lipídica causa estenose coronariana ≥ 50–70%, limitando o fluxo sob demanda aumentada
- Espasmo coronariano (angina vasoespástica / de Prinzmetal) — contração focal da artéria, geralmente em repouso
- Disfunção microvascular — comprometimento da reserva de fluxo coronariano sem obstrução epicárdica significativa (angina microvascular, antes chamada síndrome X)
- Isquemia miocárdica por demanda aumentada — estenose aórtica grave, miocardiopatia hipertrófica, taquiarritmias crônicas
- Fatores de risco clássicos: hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, diabetes melito, obesidade, sedentarismo e história familiar de DAC prematura
Classificação e formas
As diretrizes ESC 2019 definem seis cenários clínicos de SCC:
- Suspeita de DAC com angina estável e/ou dispneia de esforço — paciente ainda sem diagnóstico confirmado
- Nova insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular esquerda suspeita de causa coronariana
- Paciente assintomático ou sintomático < 1 ano após síndrome coronariana aguda ou após revascularização recente
- Paciente assintomático ou sintomático > 1 ano após diagnóstico de DAC ou revascularização — seguimento de longo prazo
- Angina com suspeita de espasmo coronariano ou doença microvascular
- Achado incidental de DAC em indivíduo assintomático durante triagem
A classificação da angina funcional pela Canadian Cardiovascular Society (CCS) continua útil para graduar a limitação:
- Classe I — angina apenas com esforço extenuante
- Classe II — angina com esforço moderado (subir dois lances de escada)
- Classe III — angina com atividade leve (menos de dois lances)
- Classe IV — angina em repouso ou mínimo esforço
Sintomas e manifestações clínicas
O quadro clínico é variável; muitos pacientes são assintomáticos (isquemia silenciosa).
Angina típica
Caracteriza-se pelos três critérios:
- Desconforto retroesternal em aperto, pressão ou queimação
- Desencadeado por esforço físico ou estresse emocional
- Aliviado com repouso ou nitrato sublingual em < 5 minutos
- Angina típica: três critérios presentes
- Angina atípica: dois critérios presentes
- Dor torácica não cardíaca: um critério ou nenhum
Equivalentes anginosos
- Dispneia de esforço isolada (frequente em diabéticos, idosos e mulheres)
- Fadiga desproporcionada ao esforço
- Náusea ou epigastralgia relacionada ao esforço
Angina vasoespástica
- Episódios predominantemente em repouso, à noite ou nas primeiras horas da manhã
- Elevação transitória de ST ao eletrocardiograma durante a crise
- Resposta ao nitrato e bloqueadores dos canais de cálcio
Angina microvascular
- Angina de esforço com coronárias epicárdicas sem obstrução significativa
- Resposta parcial ou incompleta ao nitrato
- Mais frequente em mulheres pós-menopausa
Diagnóstico
O diagnóstico combina avaliação clínica, estratificação de probabilidade pré-teste e exames complementares.
Probabilidade pré-teste (PPT)
Calculada com base em idade, sexo e tipo de dor. Pacientes com PPT < 5% não necessitam de investigação adicional de rotina; acima disso, indica-se teste diagnóstico.
Exames iniciais (todos os pacientes)
- Eletrocardiograma de repouso (12 derivações)
- Ecocardiograma transtorácico — avalia função sistólica, motilidade segmentar e valvopatias associadas
- Hemograma, glicemia, HbA1c, perfil lipídico, creatinina, TSH
- Radiografia de tórax (quando há suspeita de ICC ou doença pulmonar)
Testes funcionais (isquemia)
- Teste ergométrico (TE) — método de primeira linha quando ECG basal interpretável e capacidade funcional preservada; positivo com infradesnivelamento de ST ≥ 1 mm horizontal ou descendente
- Cintilografia miocárdica de perfusão com estresse — maior sensibilidade; preferível quando ECG basal alterado (BRE, marca-passo) ou incapacidade física
- Ecocardiograma de estresse (físico ou farmacológico) — avalia alterações de contratilidade segmentar induzidas por isquemia
- Ressonância magnética cardíaca com estresse — alta acurácia; útil em janelas ecocardiográficas ruins
Testes anatômicos
- Angiotomografia de coronárias (ATC) — método preferencial nas diretrizes ESC 2019 para PPT intermediária-baixa; alta sensibilidade para excluir DAC
- Cineangiocoronariografia (cateterismo) — padrão-ouro anatômico; indicada quando há alta PPT, teste funcional positivo de alto risco ou necessidade de estratificação pré-revascularização
- FFR (reserva de fluxo fracionada) / iFR — avaliação funcional invasiva de lesões intermediárias (40–70%); guia decisão de revascularização
Tratamento
Os objetivos são: aliviar sintomas, prevenir eventos cardiovasculares maiores (IAM, morte) e melhorar prognóstico.
Modificação do estilo de vida e controle de fatores de risco
- Cessação do tabagismo — intervenção de maior impacto isolado
- Atividade física aeróbica regular (≥ 150 min/semana de intensidade moderada)
- Dieta cardioprotetora (mediterrânea ou similar)
- Controle rigoroso de PA (alvo < 130/80 mmHg em geral), glicemia (HbA1c individualizada) e lipídeos
Farmacoterapia antianginosa
- Betabloqueadores — primeira linha para angina de esforço; reduzem frequência cardíaca e consumo de O₂; alvo: FC 55–60 bpm em repouso
- Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) não-diidropiridínicos (verapamil, diltiazem) — alternativa aos betabloqueadores; primeira escolha na angina vasoespástica
- Nitratos de longa ação (mononitrato, dinitrato de isossorbida) — associados a betabloqueadores ou BCC quando sintomas persistem; respeitar intervalo livre de nitrato para evitar tolerância
- Nicorandil, ranolazina, ivabradina, trimetazidina — agentes de segunda linha, associados quando há contraindicação ou resposta insuficiente à terapia de primeira linha
- Nitrato sublingual — para alívio imediato de crises; uso profilático antes de esforços previsíveis
Farmacoterapia para redução de eventos (modificação de risco)
- Estatinas de alta intensidade (atorvastatina 40–80 mg ou rosuvastatina 20–40 mg) — alvo LDL < 55 mg/dL (risco muito alto); indicadas a todos os pacientes com SCC
- Antiagregante plaquetário: AAS 75–100 mg/dia — indicado em todos; clopidogrel como alternativa em caso de intolerância
- IECA ou BRA — indicados na presença de disfunção ventricular esquerda (FEVE ≤ 40%), hipertensão, diabetes ou doença renal crônica
- ISGLT-2 (empagliflozina, dapagliflozina) e agonistas de GLP-1 — redução de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes e DAC estabelecida
Revascularização miocárdica
- Intervenção coronariana percutânea (ICP) — indicada em lesões culpadas por isquemia documentada, guiada por FFR/iFR quando necessário; preferencial em doença uni ou bivasal sem comprometimento proximal da DA
- Cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) — preferencial em doença trivasal com FEVE reduzida, doença de tronco de coronária esquerda (TCE), diabetes com doença multivascular; maior benefício de sobrevida nesse grupo
- A decisão de revascularização vs. tratamento clínico otimizado (TCO) deve considerar sintomas, extensão da isquemia e anatomia coronariana — discutida em heart team
Prognóstico
- O risco anual de morte cardiovascular e IAM não fatal na SCC varia amplamente conforme a extensão da DAC, função ventricular, comorbidades e adesão ao tratamento
- Pacientes com doença de tronco ou trivasal com disfunção ventricular têm maior benefício de sobrevida com CRM
- O tratamento clínico otimizado reduz eventos de forma substancial; em pacientes de baixo risco, a revascularização não demonstra superioridade em mortalidade sobre o TCO exclusivo (estudo COURAGE, ISCHEMIA)
- Adesão à terapia médica, reabilitação cardíaca e controle de fatores de risco são determinantes do prognóstico a longo prazo
Perguntas frequentes
- Qual a diferença entre síndrome coronariana crônica e síndrome coronariana aguda?
- A síndrome coronariana crônica engloba as apresentações estáveis da doença arterial coronariana, sem ruptura aguda de placa, como angina de esforço e isquemia silenciosa. Já a síndrome coronariana aguda (SCA) inclui IAM com e sem supradesnivelamento de ST e angina instável, que decorrem de ruptura ou erosão aguda de placa com trombose coronariana.
- Angina estável tem cura?
- A angina estável não tem "cura" no sentido de eliminação da aterosclerose, mas os sintomas podem ser controlados e o risco cardiovascular reduzido significativamente com medicamentos, modificação do estilo de vida e, quando indicado, revascularização. Em alguns casos, após revascularização completa bem-sucedida, o paciente pode ficar sem sintomas por longos períodos.
- Quais exames são usados para diagnosticar a síndrome coronariana crônica?
- O diagnóstico combina avaliação clínica e cálculo da probabilidade pré-teste com exames como ECG de repouso, ecocardiograma e perfil laboratorial. Para confirmar isquemia, usa-se teste ergométrico, cintilografia, ecocardiograma de estresse ou ressonância magnética cardíaca; para avaliar a anatomia coronariana, angiotomografia ou cateterismo cardíaco.
- Betabloqueador é obrigatório no tratamento da angina estável?
- Os betabloqueadores são a primeira linha para controle dos sintomas anginosos de esforço, pois reduzem a frequência cardíaca e o consumo miocárdico de oxigênio. Contudo, não são obrigatórios em todos os pacientes — bloqueadores dos canais de cálcio não-diidropiridínicos são preferidos na angina vasoespástica, e a escolha deve ser individualizada conforme comorbidades e contraindicações.