Síndrome Coronária Aguda
O que é, sintomas, diagnóstico e tratamento completo
Síndrome Coronária Aguda (SCA): entenda o que é, como reconhecer os sintomas, como o diagnóstico é feito e quais são as opções de tratamento.
A Síndrome Coronária Aguda (SCA) engloba um espectro de condições causadas pela redução aguda do fluxo sanguíneo coronariano. É uma das principais emergências cardiovasculares e causa relevante de morbimortalidade em todo o mundo. O reconhecimento precoce e a estratificação de risco são determinantes para o desfecho.
O que é Síndrome Coronária Aguda?
A SCA compreende três entidades clínicas que compartilham o mesmo substrato fisiopatológico — a rotura ou erosão de uma placa aterosclerótica com formação de trombo intraluminal:
- Angina instável (AI): isquemia miocárdica sem necrose detectável (troponina negativa, sem supradesnivelamento de ST).
- Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST (IAMSSST): necrose miocárdica confirmada por elevação de troponina, sem supradesnivelamento persistente de ST.
- Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCSST): oclusão coronariana total, com supradesnivelamento de ST e necrose transmural em evolução — exige reperfusão imediata.
Causas e transmissão
A SCA não é transmissível; resulta da progressão da doença aterosclerótica coronariana, frequentemente precipitada por:
- Rotura ou erosão de placa aterosclerótica instável
- Trombose coronariana aguda sobre placa
- Vasoespasmo coronariano (menos frequente; ex.: angina de Prinzmetal)
- Causas não ateroscleróticas: dissecção espontânea de coronária, embolia coronariana, vasculite
Fatores de risco clássicos: hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabagismo, obesidade, história familiar de doença coronariana precoce, idade avançada e sexo masculino (ou mulheres pós-menopausa).
Classificação e formas
A classificação prática baseia-se no ECG inicial e na dosagem de troponina:
Por achado eletrocardiográfico
- Com supradesnivelamento de ST (IAMCSST): supradesnível ≥ 1 mm em ≥ 2 derivações contíguas dos membros, ou ≥ 2 mm em precordiais; BRE novo ou presumivelmente novo também é equivalente.
- Sem supradesnivelamento de ST (IAMSSST / AI): ECG normal, infradesnível de ST, inversão de onda T ou alterações inespecíficas.
Por troponina
- Troponina elevada → IAMSSST (se sem supra de ST) ou IAMCSST (se com supra)
- Troponina normal em série → Angina instável
Classificação de risco (IAMSSST/AI)
Escores como GRACE e TIMI estratificam pacientes em baixo, intermediário e alto risco, orientando a urgência da estratégia invasiva.
Sintomas e manifestações clínicas
O quadro clínico clássico inclui:
- Dor torácica anginosa: precordialgia em aperto, pressão ou queimação, com duração > 20 minutos, podendo irradiar para membro superior esquerdo, mandíbula, dorso ou epigástrio
- Dispneia associada ou isolada (equivalente anginoso, especialmente em diabéticos e idosos)
- Diaforese, náuseas e vômitos
- Síncope ou pré-síncope em casos com comprometimento hemodinâmico
- Apresentações atípicas: dor epigástrica isolada, fadiga intensa, confusão mental — mais comuns em mulheres, idosos e diabéticos
Atenção: até 30% dos infartos podem ser oligossintomáticos ou silenciosos, especialmente em diabéticos.
Achados ao exame físico: podem ser normais; em casos graves, sinais de baixo débito (hipotensão, sudorese fria, extremidades frias), estertores pulmonares (congestão), B3, sopro de insuficiência mitral aguda (disfunção de músculo papilar).
Diagnóstico
O diagnóstico da SCA baseia-se na integração de clínica, ECG e biomarcadores.
ECG (deve ser realizado em até 10 minutos da chegada)
- Supradesnivelamento de ST, BRE novo: IAMCSST — ativar protocolo de reperfusão imediata
- Infradesnivelamento de ST, inversão de onda T: sugestivo de IAMSSST
- ECG normal não exclui SCA
Biomarcadores
- Troponina I ou T de alta sensibilidade (hs-cTn): marcador de escolha; dosagem na admissão e com 1–3 horas (protocolo 0h/1h ou 0h/2h) ou 0h/3h
- Elevação progressiva (padrão de subida e descida) é característica de IAM; elevação estável pode indicar injúria miocárdica não isquêmica
- CK-MB: útil para avaliar extensão e reinfarto; menos específica que a troponina
Imagem
- Ecocardiograma: avalia função ventricular, alterações de contratilidade segmentar, complicações mecânicas
- Coronariografia (cateterismo): padrão-ouro para anatomia coronariana; guia a revascularização
Diagnóstico diferencial
Dissecção aórtica, pericardite aguda, miocardite, TEP, espasmo esofágico, pneumotórax — devem ser excluídos antes de iniciar anticoagulação plena.
Tratamento
O tratamento varia conforme a apresentação, mas há medidas comuns a toda SCA.
Medidas gerais imediatas ("MONAB" adaptado)
- Monitorização contínua de ECG, PA e SpO₂
- Oxigênio suplementar apenas se SpO₂ < 90% (não há benefício rotineiro)
- Acesso venoso e coleta de exames
- AAS (ácido acetilsalicílico): 200–300 mg VO em dose de ataque, seguido de 75–100 mg/dia
- Segundo antiagregante (inibidor de P2Y12): ticagrelor 180 mg VO (preferido) ou clopidogrel 300–600 mg VO
- Nitrato: sublingual ou EV para alívio da dor — contraindicado se hipotensão ou uso de inibidor de PDE-5 nas últimas 24–48h
- Morfina: uso criterioso (pode reduzir absorção de antiagregantes orais); reservar para dor refratária
- Betabloqueador: iniciar VO nas primeiras 24h se sem contraindicações (bradicardia, BAV, broncoespasmo, choque)
Anticoagulação
- Heparina não fracionada (HNF): EV em bolus + infusão contínua; amplamente usada no IAMCSST e peri-ICP
- Enoxaparina: 1 mg/kg SC 12/12h (ajuste por função renal); opção no IAMSSST
- Fondaparinux: 2,5 mg/dia SC — opção no IAMSSST/AI de baixo-médio risco
- Bivalirudina: alternativa à HNF durante ICP primário em casos selecionados
Estratégia de reperfusão no IAMCSST
- ICP primária (intervenção coronária percutânea): tratamento de escolha quando disponível em até 120 minutos do primeiro contato médico (meta porta-balão ≤ 90 min)
- Trombólise fibrinolítica: indicada quando ICP primária não puder ser realizada em tempo hábil (< 3h de sintomas, sem contraindicações); agentes: alteplase, tenecteplase; realizar ICP de resgate se falha fibrinolítica
- Após fibrinólise com sucesso, ICP farmacoinvasiva em 3–24h
Estratégia invasiva no IAMSSST/AI
- Alto risco (GRACE > 140, troponina elevada, instabilidade hemodinâmica, arritmias): coronariografia em < 2h (estratégia muito precoce) ou < 24h
- Risco intermediário: coronariografia em < 72h
- Baixo risco: estratégia conservadora com teste de isquemia; invasiva se isquemia documentada
Revascularização
- ICP com stent: tratamento da artéria culpada na maioria dos casos
- Cirurgia de revascularização miocárdica (CRM): indicada em doença de tronco de coronária esquerda, doença triarterial com disfunção ventricular, anatomia não favorável à ICP
Tratamento clínico adjunto e pós-SCA
- Estatina de alta intensidade: atorvastatina 40–80 mg ou rosuvastatina 20–40 mg — iniciar na admissão
- IECA ou BRA: indicados após IAM, especialmente com FE reduzida, HAS ou diabetes
- Betabloqueador: manutenção a longo prazo após IAM, especialmente com FE < 40%
- Antagonista de aldosterona (eplerenona/espironolactona): em pós-IAM com FE ≤ 40% e ICC ou diabetes
- Dupla antiagregação (DAPT): manutenção por 12 meses após SCA, salvo alto risco de sangramento
Prognóstico
O prognóstico da SCA depende fundamentalmente da extensão da necrose miocárdica, da função ventricular residual, da completude da revascularização e da adesão ao tratamento clínico:
- Mortalidade intra-hospitalar do IAMCSST tratado com ICP primária é de aproximadamente 3–5% em centros experientes
- Complicações precoces incluem: arritmias (FV, BAV), choque cardiogênico, insuficiência cardíaca aguda, complicações mecânicas (rotura de parede livre, CIV aguda, insuficiência mitral aguda)
- Adesão à farmacoterapia pós-alta (betabloqueador, IECA, estatina, antiagregação) reduz significativamente a mortalidade em longo prazo
- Reabilitação cardíaca e modificação de fatores de risco são recomendadas para todos os sobreviventes
Perguntas frequentes
- Quais são os primeiros sintomas de uma síndrome coronária aguda?
- O sintoma mais característico é a dor torácica em aperto ou pressão com duração superior a 20 minutos, podendo irradiar para o braço esquerdo, mandíbula ou dorso. Podem ocorrer também dispneia, diaforese e náuseas. Em idosos, diabéticos e mulheres, a apresentação pode ser atípica, com dor epigástrica ou fadiga intensa.
- Qual a diferença entre angina instável e infarto do miocárdio?
- Angina instável e infarto fazem parte do mesmo espectro (SCA), mas diferem pela presença de necrose miocárdica. No infarto, a troponina está elevada, indicando morte de células do músculo cardíaco. Na angina instável, a troponina é normal, pois há isquemia sem necrose detectável.
- Como é feito o diagnóstico da SCA no pronto-socorro?
- O diagnóstico baseia-se em três pilares: quadro clínico (dor torácica típica ou equivalente), ECG de 12 derivações realizado em até 10 minutos da chegada e dosagem de troponina de alta sensibilidade. O ECG identifica imediatamente o IAMCSST, que exige reperfusão urgente. A troponina em série confirma ou exclui necrose miocárdica.
- SCA tem cura? Qual o tratamento?
- A SCA é uma emergência tratável com altas chances de recuperação quando atendida rapidamente. O tratamento inclui antiagregantes plaquetários, anticoagulação, betabloqueadores e estatinas, além de reperfusão coronariana por cateterismo (ICP) ou trombólise no infarto com supra de ST. Após a fase aguda, o tratamento clínico contínuo reduz significativamente o risco de novos eventos.