Síndrome Coronariana Aguda

A síndrome coronariana aguda (SCA) engloba um espectro de manifestações isquêmicas miocárdicas agudas causadas, na maioria dos casos, pela ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica com formação de trombo coronariano. É uma das principais causas de morte e hospitalização no mundo e representa uma emergência cardiovascular com decisão tempo-dependente.

O que é Síndrome Coronariana Aguda?

A SCA é definida pela isquemia miocárdica aguda resultante de obstrução — total ou parcial — de uma artéria coronária. O espectro inclui três entidades clínicas distintas, diferenciadas pelo grau de obstrução, alterações eletrocardiográficas e presença de necrose miocárdica detectável pelos biomarcadores:

• Angina instável (AI): isquemia sem elevação de troponina
• IAM sem supradesnivelamento de ST (IAMSSST): isquemia com elevação de troponina, sem supra de ST no ECG
• IAM com supradesnivelamento de ST (IAMCSST): oclusão coronariana total, com supra de ST persistente e elevação de troponina

Causas e transmissão

A SCA é quase sempre consequência da doença arterial coronariana aterosclerótica. O evento agudo é precipitado por:

• Ruptura ou erosão de placa aterosclerótica instável com trombose local
• Vasoespasmo coronariano (angina de Prinzmetal)
• Dissecção espontânea de artéria coronária (SCAD), mais comum em mulheres jovens
• Embolia coronariana (rara)
• Demanda metabólica aumentada em coronárias fixamente obstruídas (SCA tipo 2)

Fatores de risco clássicos:

• Hipertensão arterial sistêmica
• Diabetes mellitus
• Dislipidemia
• Tabagismo
• Idade avançada e sexo masculino (ou mulher pós-menopausa)
• Histórico familiar de coronariopatia precoce
• Obesidade e sedentarismo

Classificação e formas

A classificação prática divide-se conforme o ECG inicial e a troponina:

Por achado eletrocardiográfico

• Com supradesnivelamento de ST (IAMCSST): supra ≥ 1 mm em duas derivações contíguas dos membros, ou ≥ 2 mm em precordiais; bloqueio de ramo esquerdo novo; padrão de De Winter. Requer reperfusão imediata.
• Sem supradesnivelamento de ST (SCASST): inclui AI e IAMSSST; conduta guiada por estratificação de risco.

Por troponina

• AI: troponina negativa (sem necrose)
• IAMSSST: troponina positiva (há necrose, mas fluxo coronariano parcialmente preservado)

Sintomas e manifestações clínicas

O quadro clínico típico inclui:

• Dor precordial em aperto, queimação ou pressão, de início geralmente em repouso ou com esforço mínimo
• Irradiação para membro superior esquerdo, mandíbula, pescoço, dorso ou epigástrio
• Duração superior a 20 minutos (diferencia da angina estável)
• Diaforese, náuseas, vômitos e dispneia associados
• Sensação de morte iminente

Apresentações atípicas — mais frequentes em mulheres, idosos e diabéticos:

• Dor epigástrica isolada
• Dispneia como sintoma predominante
• Fadiga intensa ou síncope
• Ausência de dor (IAM silencioso)

Achados ao exame físico podem incluir taquicardia, hipotensão, terceira bulha (B3), crepitações pulmonares (edema agudo) e sinais de baixo débito nos casos graves.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se na tríade clínica + ECG + biomarcadores, devendo ser iniciado em até 10 minutos da chegada ao serviço de emergência.

Eletrocardiograma (ECG)

• Deve ser realizado em até 10 minutos do primeiro contato médico
• Avaliação de supradesnivelamento de ST, infradesnivelamento, inversão de onda T, bloqueios novos
• ECG seriado (a cada 15–30 min) se o inicial for não diagnóstico e a suspeita persistir

Biomarcadores

• Troponina de alta sensibilidade (TnI-as ou TnT-as): exame de escolha; elevação em 1–3 h do início da necrose
• Protocolo rápido de exclusão: coleta na chegada (0 h) e repetição em 1–3 h conforme protocolo adotado (0/1 h, 0/2 h ou 0/3 h)
• CK-MB e mioglobina: papel secundário, utilizados em centros sem troponina de alta sensibilidade

Estratificação de risco na SCASST

• Escore GRACE (variáveis hemodinâmicas, laboratoriais e clínicas): estratifica em baixo, intermediário e alto risco
• Escore TIMI para SCASST: simples, aplicável na beira do leito

Exames de imagem

• Ecocardiograma: avalia função sistólica, alterações segmentares da contratilidade e complicações mecânicas
• Cineangiocoronariografia (cateterismo): confirma a anatomia coronariana e orienta revascularização

Tratamento

A conduta varia conforme o tipo de SCA, mas o objetivo central é restaurar o fluxo coronariano e limitar o dano miocárdico.

Medidas gerais imediatas (todos os tipos)

• Monitorização contínua, acesso venoso, oxigênio suplementar apenas se SpO₂ < 90%
• Alívio da dor: morfina IV (uso criterioso, evitar no IAMSSST por possível interferência com antiplaquetários)
• AAS 300 mg VO em dose de ataque (mastigado)
• Segundo antiplaquetário (ticagrelor ou clopidogrel) conforme estratégia e contraindicações
• Anticoagulação: heparina não fracionada (HNF) ou enoxaparina conforme protocolo
• Nitratos sublinguais para alívio da dor (contraindicado se hipotensão, uso de inibidor de PDE-5 ou infarto de VD)

IAMCSST — estratégia de reperfusão

• ICP primária (angioplastia): tratamento de escolha quando disponível em até 120 minutos do diagnóstico (idealmente ≤ 90 min porta-balão)
• Fibrinólise: indicada quando a ICP primária não puder ser realizada em tempo hábil; janela de até 12 h do início dos sintomas; seguida de cineangiocoronariografia em 3–24 h (estratégia fármaco-invasiva)

SCASST — estratégia invasiva

• Alto risco (instabilidade hemodinâmica, troponina elevada, GRACE > 140, arritmias): cateterismo em < 2 h (urgente) ou < 24 h
• Risco intermediário (GRACE 109–140): cateterismo em < 72 h
• Baixo risco: investigação não invasiva ou cateterismo eletivo

Terapias adjuvantes

• Betabloqueadores: iniciar nas primeiras 24 h se não houver contraindicação (disfunção grave, bradicardia, bloqueio AV, broncospasmo)
• Inibidores da ECA (ou BRA): indicados especialmente com FEVE reduzida, hipertensão ou diabetes
• Estatina de alta intensidade (atorvastatina 40–80 mg ou rosuvastatina 20–40 mg): iniciar o mais precocemente possível
• Antagonistas da aldosterona: considerar em IAM com FEVE ≤ 40% e sintomas de IC ou diabetes

Prognóstico

• A mortalidade intra-hospitalar do IAMCSST caiu significativamente com a ampliação da ICP primária e dos protocolos de reperfusão oportuna
• Fatores de mau prognóstico: choque cardiogênico, FEVE muito reduzida, idade avançada, multiarterial, apresentação tardia
• Complicações agudas incluem arritmias (fibrilação ventricular, BAV), insuficiência cardíaca aguda, choque cardiogênico e complicações mecânicas (ruptura de parede livre, CIV pós-IAM, regurgitação mitral aguda)
• Acompanhamento ambulatorial com dupla antiagregação por 6–12 meses, reabilitação cardíaca e otimização dos fatores de risco são fundamentais para redução de eventos futuros