Secreção Papilar
O que é, causas, diagnóstico e tratamento
Secreção papilar: causas (galactorreia, papiloma, carcinoma), quando investigar, exames e tratamento. Guia completo para residência médica.
A secreção papilar é a saída de líquido pelo mamilo e representa um dos motivos mais frequentes de consulta em mastologia. Embora a maioria dos casos tenha origem benigna, a investigação sistemática é indispensável para afastar causas malignas, especialmente quando a secreção é espontânea, unilateral e uniorificial.
O que é Secreção Papilar?
Secreção papilar é qualquer descarga de líquido através do mamilo, espontânea ou provocada por expressão. É classificada como fisiológica quando bilateral, multiductal, provocada e de aspecto leitoso ou claro — sem necessidade de investigação aprofundada na ausência de outros sinais. Considera-se patológica quando espontânea, persistente, unilateral, uniorificial, ou de aspecto sanguinolento, serossanguinolento ou seroso transparente.
Causas e transmissão
Não há transmissão — trata-se de um sinal clínico com múltiplas etiologias:
Causas benignas
- Papiloma intraductal solitário: causa mais comum de secreção unilateral, serosa ou sanguinolenta, em mulheres na pré-menopausa
- Ectasia ductal: secreção espessa, multicolorida, bilateral; frequente na perimenopausa
- Mastopatia fibrocística: secreção clara ou levemente turva, associada à dor e nodularidade cíclica
- Galactorreia: secreção leitosa bilateral por hiperprolactinemia (adenoma hipofisário, hipotireoidismo, uso de fármacos — domperidona, metoclopramida, antipsicóticos, metildopa, opioides)
- Papilomatose ductal (múltiplos papilomas): associada a maior risco de atipia
Causas malignas
- Carcinoma intraductal (DCIS): pode se manifestar como secreção sanguinolenta uniorificial
- Carcinoma invasivo: menos frequentemente associado à secreção como sintoma isolado
- Doença de Paget do mamilo: associada a alterações eczematoides do mamilo e secreção
Fatores de risco para malignidade na secreção papilar
- Secreção espontânea, unilateral e uniorificial
- Aspecto sanguinolento ou serossanguinolento
- Idade acima de 50 anos
- Massa palpável associada
- Mamografia ou USG com achados suspeitos
Classificação e formas
Quanto à origem
- Fisiológica: galactorreia puerperal, manipulação excessiva, uso de fármacos
- Patológica: lesão ductal orgânica (papiloma, ectasia avançada, carcinoma)
Quanto ao aspecto macroscópico
- Leitosa: galactorreia
- Serosa/amarela: ectasia ductal, papiloma, cistos
- Sanguinolenta/serossanguinolenta: papiloma, carcinoma intraductal ou invasivo — sempre investigar
- Purulenta/esverdeada: infecção, ectasia ductal infectada
Quanto à lateralidade e número de ductos
- Unilateral + uniorificial → alto risco para lesão ductal orgânica (papiloma ou neoplasia)
- Bilateral + multiorificial → favorece causa sistêmica ou fisiológica
Sintomas e manifestações clínicas
- Saída espontânea de líquido pelo mamilo (molha a roupa ou sutiã) — sinal mais relevante
- Secreção desencadeada apenas à expressão — menos preocupante
- Massa palpável retroareolar (papiloma volumoso ou carcinoma)
- Dor ou desconforto localizado no ducto afetado
- Alterações do mamilo: retração, espessamento, eritema peripapilar (suspeito)
- Linfonodomegalia axilar (rara; sugere carcinoma avançado)
A galactorreia pode associar-se a cefaleia, distúrbios visuais e amenorreia quando a causa é adenoma hipofisário.
Diagnóstico
Anamnese e exame físico
- Caracterizar: espontânea ou provocada, uni/bilateral, número de orifícios, aspecto, duração
- Pesquisar uso de fármacos e histórico hormonal
- Expressão quadrante por quadrante para localizar o ducto emissor
- Palpação de nódulo retroareolar
Exames laboratoriais
- Prolactina sérica e TSH: obrigatórios em galactorreia bilateral
- Citologia do líquido: sensibilidade limitada para malignidade; valor negativo não exclui câncer — auxiliar, não decisivo
- Pesquisa de sangue oculto (Hemastix®): triagem rápida em consultório
Imagem
- Mamografia: exame inicial em mulheres ≥ 35–40 anos; identifica microcalcificações, massas retroareolares
- Ultrassonografia mamária: avalia ductos dilatados, papiloma intraductal, lesões sólidas; preferida em mulheres jovens
- Ductografia (galactografia): mapeamento do ducto emissor — útil no planejamento cirúrgico; uso seletivo
- Ressonância magnética das mamas: indicada em casos de imagem inconclusiva, múltiplos ductos ou planejamento pré-operatório complexo
Procedimentos
- Core biopsy (biópsia percutânea guiada por USG): quando há lesão visível ao US
- Microdochectomia diagnóstico-terapêutica: ressecção do ducto ou segmento ductal afetado — padrão-ouro quando não há lesão visível e secreção é patológica persistente
- Ductoscopia: disponível em centros especializados; permite visualização direta e biópsia intraluminal
Tratamento
O tratamento depende da causa identificada:
Galactorreia por hiperprolactinemia
- Suspender o fármaco causador quando possível
- Tratar hipotireoidismo se identificado
- Adenoma hipofisário microprolactinoma: agonistas dopaminérgicos (cabergolina, bromocriptina) — cabergolina é preferida pela melhor tolerabilidade
- Macroadenoma ou falha clínica: avaliação neurocirúrgica
Ectasia ductal
- Conduta expectante em casos assintomáticos
- Antibióticos se houver componente inflamatório/infeccioso
- Cirurgia (microdochectomia ou ducto excisão central) se refratário ou com secreção intensa
Papiloma intraductal
- Ressecção cirúrgica (microdochectomia) é o tratamento padrão — confirma diagnóstico e é curativo
- Core biopsy com diagnóstico de papiloma sem atipia: conduta cirúrgica ou seguimento rigoroso conforme protocolo institucional
- Papiloma com atipia ou carcinoma in situ associado: ressecção com margem adequada
Carcinoma
- Seguir protocolo oncológico específico (cirurgia, radioterapia, hormonioterapia, quimioterapia conforme estadiamento e biologia tumoral)
Prognóstico
A grande maioria das secreções papilares tem causa benigna e excelente prognóstico após tratamento adequado. O papiloma intraductal solitário sem atipia não confere risco aumentado significativo de carcinoma. Papilomatose múltipla com atipia associada eleva moderadamente o risco e requer seguimento prolongado. Quando a secreção é sinal de carcinoma intraductal ou invasivo, o prognóstico segue o do tumor de base — geralmente favorável quando diagnosticado precocemente.
Perguntas frequentes
- Secreção papilar sanguinolenta é sempre câncer?
- Não necessariamente, mas é o tipo de maior preocupação e deve ser sempre investigado. A causa mais comum de secreção sanguinolenta unilateral e uniorificial é o papiloma intraductal benigno; o carcinoma intraductal (DCIS) é responsável por uma minoria dos casos. A investigação com imagem e, quando indicado, biópsia ou microdochectomia é mandatória para diferenciar.
- O que causa secreção leitosa pelo mamilo fora da gravidez?
- Secreção leitosa bilateral fora do período gestacional e puerperal chama-se galactorreia e é causada principalmente por hiperprolactinemia. As causas mais comuns incluem uso de fármacos (antipsicóticos, metoclopramida, domperidona, metildopa), adenoma hipofisário produtor de prolactina e hipotireoidismo. A investigação começa com dosagem de prolactina sérica e TSH.
- Quando a secreção papilar precisa de cirurgia?
- A cirurgia (microdochectomia) é indicada nas secreções patológicas persistentes — espontâneas, uniorioficiais e unilatrerais — especialmente quando sanguinolentas ou quando há lesão intraductal identificada (papiloma). Serve tanto para confirmar o diagnóstico histológico quanto para tratar definitivamente a lesão ductal. Secreções fisiológicas ou por causa sistêmica tratável não requerem cirurgia.
- Como se investiga a secreção papilar no consultório?
- O primeiro passo é caracterizar a secreção: espontânea ou provocada, unilateral ou bilateral, número de orifícios e aspecto macroscópico. O teste de sangue oculto (Hemastix®) é rápido e útil. Em seguida solicitam-se mamografia e/ou ultrassonografia mamária conforme a faixa etária. Prolactina e TSH são obrigatórios na suspeita de galactorreia. A ductografia e a ressonância são reservadas para casos selecionados.