Nefrolitíase

A nefrolitíase é a presença de cálculos (pedras) no sistema coletor renal, sendo uma das afecções urológicas mais prevalentes na prática clínica. Sua relevância decorre tanto da alta taxa de recorrência quanto das complicações potencialmente graves, como obstrução urinária e insuficiência renal aguda.

O que é Nefrolitíase?

Nefrolitíase designa a formação de concreções cristalinas no interior dos cálices, pelve renal ou ureter, resultantes da supersaturação da urina por solutos cristalizáveis. Quando o cálculo migra para o ureter e causa obstrução, produz o quadro clínico clássico de cólica nefrética. A prevalência é maior em homens, com pico na quarta à sexta décadas de vida, e a taxa de recorrência em 10 anos pode superar 50% sem medidas preventivas.

Causas e transmissão

Não há transmissão interpessoal — a doença é metabólica e anatômica. Os principais fatores de risco incluem:

• Baixa ingesta hídrica: principal determinante modificável, pois reduz o volume urinário e eleva a concentração de solutos
• Hipercalciúria: causa mais comum de litíase cálcica; pode ser absortiva, renal ou reabsortiva (hiperparatireoidismo primário)
• Hiperuricosúria: favorece cálculos de ácido úrico e pode precipitar cálculos de oxalato de cálcio por nucleação heterogênea
• Hiperoxalúria: primária (doença genética), entérica (síndrome de má absorção, ressecção ileal) ou dietética
• Hipocitratúria: citrato é inibidor natural da cristalização; níveis baixos ocorrem em acidose tubular renal tipo 1, diarreia crônica e hipopotassemia
• Infecções urinárias de repetição por bactérias urease-positivas (Proteus, Klebsiella): favorecem cálculos de estruvita
• Fatores anatômicos: rim em ferradura, estenose ureteropiélica, rim esponjoso medular
• Doenças sistêmicas: gota, doença inflamatória intestinal, hiperparatireoidismo, acidose tubular renal, cistinúria
• Dieta: alto consumo de proteína animal, sódio e oxalato; baixo consumo de cálcio dietético paradoxalmente aumenta risco
• Fatores genéticos e hereditários: história familiar é fator de risco independente

Classificação e formas

Os cálculos são classificados principalmente pela composição química:

Cálculos de cálcio (≈ 80% dos casos)

• Oxalato de cálcio (mono-hidratado = whewellita; di-hidratado = weddelita): mais comuns; radiopacos
• Fosfato de cálcio (hidroxiapatita, brushita): associados a hipercalciúria e pH urinário elevado

Cálculos de ácido úrico (≈ 10%)

• Radiotransparentes; formam-se em urina ácida (pH < 5,5); associados a gota, síndrome metabólica e diabetes tipo 2

Cálculos de estruvita (estruvita/fosfato amônio-magnésio, ≈ 5–10%)

• Relacionados a infecções por bactérias urease-positivas; podem formar cálculos coraliformes (ocupam toda a pelve e cálices)
• Mais frequentes em mulheres

Cálculos de cistina (< 2%)

• Causados por cistinúria (distúrbio autossômico recessivo do transporte de aminoácidos dibásicos)
• Faintly radiopacos (aspecto fosco em vidro fosco)

Outros

• Indinavir e outros fármacos (radiotransparentes na TC convencional)
• Xantina, 2,8-dihidroxiadenina (raros)

Sintomas e manifestações clínicas

A apresentação varia com a localização e o grau de obstrução:

Cólica nefrética

• Dor lombar ou em flanco de início súbito, intensa, em cólica ou ondulante, irradiando para o abdome inferior, virilha, genitais externos e face interna da coxa — segue o trajeto ureteral
• Agitação psicomotora intensa (o paciente não consegue ficar parado — distingue da peritonite)
• Náuseas, vômitos, sudorese
• Hematúria macro ou microscópica (ausente em até 15% dos casos)
• Disúria, polaciúria e urgência quando o cálculo está na junção ureterovesical

Sinais de alerta (complicação ou diagnóstico diferencial)

• Febre e calafrios: suspeitar de pielonefrite obstrutiva — emergência urológica
• Anúria: obstrução bilateral ou rim único funcionante
• Dor que não cede a analgesia adequada

Cálculo assintomático

• Frequente; descoberto em exames de imagem por outro motivo

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se na clínica e é confirmado por imagem:

Exames de imagem

• Tomografia computadorizada de abdome e pelve sem contraste (uro-TC): exame de escolha; sensibilidade e especificidade superiores a 95%; identifica cálculos de qualquer composição (exceto indinavir), localização exata, grau de obstrução e diagnósticos alternativos
• Ultrassonografia (USG): primeira linha em gestantes, crianças e situações sem acesso à TC; detecta dilatação do sistema coletor e cálculos no rim ou junção ureterovesical; baixa sensibilidade para ureter médio
• Radiografia simples de abdome (RUB): identifica cálculos radiopacos > 2–3 mm; usada para seguimento de cálculos cálcicos conhecidos; não substitui a TC
• Urografia excretora (UIV): atualmente pouco utilizada, substituída pela uro-TC

Exames laboratoriais (fase aguda)

• Urinálise: hematúria, cristalúria, pH, sinais de infecção
• Urocultura (obrigatória se febre ou leucocitúria)
• Creatinina e ureia: avaliação da função renal
• Hemograma: leucocitose sugere infecção associada
• Cálcio, fósforo, ácido úrico séricos
• Beta-HCG em mulheres em idade fértil (excluir gestação e gravidez ectópica)

Investigação metabólica (cálculo recorrente ou primeiro episódio de alto risco)

• Coleta de urina de 24 horas: cálcio, oxalato, citrato, ácido úrico, sódio, fósforo, creatinina, volume total e pH
• PTH intacto (se hipercalcemia)
• Análise da composição do cálculo (sempre que recuperado)

Tratamento

Manejo da cólica nefrética aguda

• Analgesia: AINEs (diclofenaco, cetorolaco) são a primeira linha — reduzem a inflamação periureteral e têm eficácia equivalente ou superior aos opioides para a dor aguda; opioides (morfina, tramadol) como resgate ou em contraindicação aos AINEs; evitar AINEs em disfunção renal, hipovolemia ou gestantes
• Antieméticos: metoclopramida ou ondansetrona para náuseas e vômitos
• Hidratação: manutenção do estado hídrico, sem evidência de que hiperhidratação acelere a expulsão
• Tamsulosina (alfa-bloqueador): facilita a passagem espontânea de cálculos ureterais de 5–10 mm (expulsão médica — MET); benefício mais consistente para cálculos distais

Critérios para tratamento expectante (observação + MET)

• Cálculo ≤ 10 mm, sem infecção, com dor controlável, rim funcionante contralateral e sem anúria
• Probabilidade de expulsão espontânea: ≈ 90% para cálculos < 5 mm; ≈ 50% para cálculos de 5–10 mm

Indicações de intervenção urológica urgente

• Febre / sepse urinária com obstrução: derivação imediata (cateter duplo J ou nefrostomia percutânea)
• Anúria ou insuficiência renal aguda obstrutiva
• Dor intratável
• Obstrução em rim único

Intervenções eletivas

• Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO/ESWL): indicada para cálculos renais e ureterais proximais ≤ 10–20 mm (resultados inferiores para cálculos duros como brushita e cistina); não invasiva
• Ureteroscopia (URS) com litotripsia a laser (Holmium): preferida para cálculos ureterais e renais < 20 mm; alta taxa de clearance em sessão única
• Nefrolitotomia percutânea (NLP): indicada para cálculos renais > 20 mm, cálculos coraliformes, cálculos de polo inferior refratários a LECO; maior morbidade mas alta eficácia
• Cirurgia laparoscópica ou aberta: reservada para casos selecionados com falha das técnicas endoscópicas ou anomalias anatômicas complexas

Tratamento clínico preventivo (após episódio inicial)

• Medidas gerais: ingestão hídrica suficiente para diurese > 2–2,5 L/dia; dieta hiposódica; moderação de proteína animal; cálcio dietético normal (≈ 1.000–1.200 mg/dia) — restrição de cálcio aumenta oxalúria
• Específico por tipo de cálculo:
  • Oxalato de cálcio com hipercalciúria: tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona)
  • Hipocitratúria: citrato de potássio
  • Hiperuricosúria / cálculo de ácido úrico: alopurinol; alcalinização urinária com citrato de potássio ou bicarbonato (pH alvo 6,5–7,0)
  • Infecção/estruvita: erradicação do agente; considerar acetoidroxâmico (inibidor de urease) em casos selecionados
  • Cistinúria: grande volume hídrico, alcalinização; D-penicilamina ou tiopronina em casos graves

Prognóstico

• Taxa de recorrência elevada: sem prevenção, 50% dos pacientes têm novo episódio em 10 anos
• Cálculos pequenos (< 5 mm) têm alta taxa de expulsão espontânea e raramente causam lesão renal permanente
• Obstrução prolongada (> 2–4 semanas) pode causar atrofia renal irreversível
• Cálculos coraliformes bilaterais não tratados evoluem com insuficiência renal crônica em parcela significativa dos pacientes
• Investigação metabólica e adesão às medidas preventivas reduzem substancialmente as recorrências