ITU na Gestação

A infecção do trato urinário (ITU) é uma das complicações infecciosas mais frequentes na gravidez, acometendo cerca de 8–10% das gestantes. A imunossupressão fisiológica, a estase urinária provocada pelo útero gravídico e as alterações anatômicas da gestação aumentam a suscetibilidade à infecção e ao risco de progressão para formas graves. O rastreio e o tratamento precoces são fundamentais para reduzir desfechos adversos maternos e perinatais.

O que é ITU na Gestação?

ITU na gestação é a colonização e multiplicação bacteriana em qualquer segmento do trato urinário (uretra, bexiga ou rins) durante a gravidez. Ela engloba três entidades clínicas com gravidade e conduta distintas:

• Bacteriúria assintomática (BA): presença de bactérias em concentração significativa na urina sem sintomas clínicos.
• Cistite aguda: infecção sintomática restrita à bexiga.
• Pielonefrite aguda: infecção do parênquima renal, a forma mais grave e potencialmente ameaçadora ao binômio mãe-feto.

Causas e transmissão

Agentes etiológicos

• Escherichia coli: responsável por 70–85% dos casos.
• Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis: causas menos frequentes.
• Streptococcus agalactiae (Streptococcus do Grupo B): agente relevante pela possibilidade de colonização vaginal e transmissão neonatal.

Fatores de risco

• Estase urinária por compressão ureteral (especialmente à direita pela dextrorrotação uterina)
• Glicosúria e aminoacidúria fisiológicas da gestação (favorecem crescimento bacteriano)
• Refluxo vesicoureteral
• ITU de repetição pré-gestacional
• Baixo nível socioeconômico e acesso limitado ao pré-natal
• Diabetes mellitus
• Anemia falciforme

Classificação e formas

Bacteriúria assintomática

• Definida por ≥ 100.000 UFC/mL de um único uropatógeno em urocultura de jato médio, em duas amostras consecutivas, sem sintomas.
• Ocorre em 2–10% das gestantes.
• Sem tratamento, 20–40% evoluem para pielonefrite.

Cistite aguda

• Sintomas urinários baixos sem febre ou sinais de comprometimento sistêmico.
• Pode ocorrer mesmo após tratamento adequado da BA.

Pielonefrite aguda

• Ocorre em 1–2% das gestantes, mais frequentemente no 2.º e 3.º trimestres.
• Forma grave associada a risco de sepse, insuficiência respiratória (lesão pulmonar aguda por endotoxinas) e parto prematuro.

Sintomas e manifestações clínicas

Bacteriúria assintomática

• Ausência de sintomas (diagnóstico laboratorial exclusivo)

Cistite aguda

• Disúria, polaciúria, urgência miccional
• Dor suprapúbica
• Ausência de febre
• Pode haver hematúria

Pielonefrite aguda

• Febre (≥ 38 °C), calafrios
• Dor lombar intensa, geralmente unilateral (mais comum à direita)
• Punho-percussão lombar positiva
• Náuseas e vômitos
• Pode cursar com contrações uterinas e ameaça de parto prematuro
• Em casos graves: hipotensão, taquicardia, sinais de sepse

Diagnóstico

Rastreio obrigatório

• Urocultura de rotina na 1.ª consulta pré-natal (ideal entre 12–16 semanas) para todas as gestantes — conduta preconizada pelo Ministério da Saúde e pela FEBRASGO.
• Repetir em caso de ITU prévia ou fatores de risco.

Exames

• Urocultura com antibiograma: padrão-ouro. Critério diagnóstico: ≥ 100.000 UFC/mL para BA e cistite assintomática; ≥ 10.000 UFC/mL com sintomas sugestivos.
• EAS (urina tipo I): leucocitúria, nitrito positivo e hematúria orientam a suspeita, mas não substituem a urocultura.
• Hemograma, PCR, creatinina e urocultura: obrigatórios na suspeita de pielonefrite.
• Hemocultura: colher em pielonefrite com síndrome febril expressiva (positividade em ~10–15%).
• Ultrassonografia renal: indicada em pielonefrite grave, suspeita de obstrução ou ausência de melhora em 48–72 h.

Tratamento

Princípios gerais

• Sempre guiado pela urocultura e antibiograma quando disponível.
• Antibióticos seguros na gestação: nitrofurantoína (evitar no 3.º trimestre e a termo), cefalosporinas de 1.ª e 2.ª geração, amoxicilina-clavulanato, fosfomicina.
• Evitar: fluoroquinolonas (artropatia fetal), sulfametoxazol-trimetoprima no 1.º trimestre (antifolato) e próximo ao termo (kernicterus), tetraciclinas.

Bacteriúria assintomática e cistite aguda

• Tratamento ambulatorial com antibiótico oral por 5–7 dias (conforme agente e sensibilidade).
• Opções frequentemente utilizadas:
  • Nitrofurantoína 100 mg (liberação prolongada) 2x/dia por 5 dias (evitar após 36 semanas)
  • Cefalexina 500 mg 6/6 h por 7 dias
  • Fosfomicina 3 g dose única (para cistite não complicada)
• Urocultura de controle 7–14 dias após o término do tratamento.
• ITU de repetição (≥ 2 episódios): considerar antibioticoprofilaxia até o final da gestação (ex.: nitrofurantoína 50–100 mg/noite).

Pielonefrite aguda

• Internação hospitalar na maioria dos casos.
• Antibioticoterapia intravenosa inicial:
  • Cefazolina 1–2 g IV 8/8 h (1.ª escolha em muitos serviços)
  • Ceftriaxona 1–2 g IV 1x/dia (alternativa)
  • Ampicilina + gentamicina (quando enterococo suspeito; monitorar nefrotoxicidade)
• Transição para antibiótico oral após 24–48 h afebril, completando 14 dias no total.
• Hidratação venosa, controle de diurese, monitoramento fetal.
• Urocultura de controle pós-tratamento obrigatória.
• Profilaxia secundária até o parto após o episódio de pielonefrite.

Prognóstico

• BA não tratada associa-se a pielonefrite, parto prematuro, baixo peso ao nascer e maior mortalidade perinatal — justificando o rastreio universal.
• Quando diagnosticada e tratada precocemente, a ITU na gestação tem prognóstico favorável para o binômio.
• A pielonefrite grave pode complicar com lesão renal aguda, síndrome do desconforto respiratório agudo (por endotoxemia) e choque séptico, exigindo manejo em UTI nos casos mais severos.
• Após pielonefrite, até 30% das gestantes apresentam recorrência sem profilaxia contínua.