Insuficiência Mitral
O que é, causas, sintomas, diagnóstico e tratamento
cardiologia
Insuficiência mitral: causas, classificação (aguda e crônica), sintomas, métodos diagnósticos e opções de tratamento clínico e cirúrgico.
A insuficiência mitral (IM) é uma das valvopatias mais prevalentes na prática clínica, caracterizada pelo refluxo de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo durante a sístole. Pode evoluir de forma insidiosa por anos ou se apresentar como emergência hemodinâmica, dependendo da etiologia e da velocidade de instalação.
O que é Insuficiência Mitral?
A IM ocorre quando a valva mitral não coapta adequadamente durante a sístole ventricular, permitindo regurgitação retrógrada para o átrio esquerdo. Esse volume regurgitante gera sobrecarga de volume progressiva no átrio e no ventrículo esquerdos, levando a remodelamento cardíaco e, eventualmente, disfunção sistólica e hipertensão pulmonar.
A IM é classificada funcionalmente pela classificação de Carpentier:
- Tipo I: movimento normal dos folhetos (ex.: perfuração por endocardite)
- Tipo II: prolapso/excesso de movimento (ex.: ruptura de cordoalha)
- Tipo III: movimento restrito (IIIa = restrição na diástole; IIIb = restrição na sístole, como na IM isquêmica)
Causas e Transmissão
As causas variam conforme a forma de apresentação:
Insuficiência mitral crônica
- Prolapso da valva mitral (PVM): causa mais comum em países desenvolvidos; degeneração mixomatosa dos folhetos
- Doença reumática: principal etiologia em países em desenvolvimento
- Calcificação do anel mitral: frequente em idosos e em pacientes com insuficiência renal crônica
- Cardiomiopatia dilatada: distorção geométrica do aparato subvalvar
- IM isquêmica crônica: disfunção ou deslocamento de músculo papilar pós-infarto
Insuficiência mitral aguda
- Ruptura de cordoalha tendínea (PVM, endocardite, trauma)
- Ruptura de músculo papilar pós-IAM (especialmente IAM inferior/posterior)
- Endocardite infecciosa com destruição de folheto
- Disfunção aguda de prótese mitral
Classificação e Formas
A distinção entre IM aguda e IM crônica é fundamental por suas diferenças fisiopatológicas e de manejo:
IM aguda
- Átrio esquerdo sem tempo para adaptação → hipertensão venoatrial abrupta
- Edema pulmonar agudo com ventrículo esquerdo de dimensões normais
- Situação de emergência hemodinâmica
IM crônica compensada
- Dilatação progressiva e excêntrica do VE (mecanismo de Frank-Starling)
- Fração de ejeção frequentemente preservada ou supranormal (por pré-carga elevada)
- Paciente assintomático por anos
IM crônica descompensada
- Disfunção sistólica progressiva com queda da FEVE
- Hipertensão pulmonar, fibrilação atrial e sintomas de IC
- Marcador de mau prognóstico; indica intervenção
Sintomas e Manifestações Clínicas
IM crônica
- Dispneia aos esforços (sintoma mais precoce)
- Ortopneia e dispneia paroxística noturna
- Fadiga e intolerância ao exercício
- Palpitações (frequentemente associadas à fibrilação atrial)
- Em fases avançadas: sinais de insuficiência cardíaca direita (edema, hepatomegalia, ascite)
IM aguda
- Edema agudo de pulmão súbito e grave
- Hipotensão e choque cardiogênico
- Sopro sistólico novo, podendo ser de baixa intensidade (gradient pequeno na IM aguda)
Exame físico
- Sopro holossistólico em foco mitral, com irradiação para axila (típico da IM orgânica)
- Sopro sistólico tardio com ou sem clique médio-sistólico (prolapso)
- B3 presente na IM significativa (disfunção ou sobrecarga volumétrica)
- Ictus cordis desviado para a esquerda (cardiomegalia com dilatação de VE)
Diagnóstico
O diagnóstico combina dados clínicos, eletrocardiograma, radiografia de tórax e, principalmente, ecocardiografia.
Ecocardiograma Doppler (exame fundamental)
- Quantifica a gravidade da IM (leve, moderada, grave) por múltiplos parâmetros:
- EROA (área do orifício regurgitante efetivo): ≥ 0,40 cm² = IM grave (primária)
- Volume regurgitante: ≥ 60 mL/batimento = IM grave
- Fração regurgitante: ≥ 50% = IM grave
- Avalia morfologia dos folhetos, aparato subvalvar e repercussão sobre câmaras
- Diâmetro sistólico do VE (DSVE) ≥ 40 mm = critério cirúrgico mesmo em assintomático
- FEVE ≤ 60% = critério de intervenção (equivale a disfunção na IM, dado o contexto de sobrecarga)
Outros exames
- ECG: sobrecarga atrial esquerda, fibrilação atrial, sinais de hipertrofia de VE
- Radiografia de tórax: cardiomegalia, aumento de átrio esquerdo, redistribuição vascular
- Cateterismo cardíaco: reservado para avaliação de doença arterial coronariana pré-operatória ou quando há discordância clínico-ecocardiográfica
- Ressonância magnética cardiovascular: quantificação precisa quando o ecocardiograma é inconclusivo
Tratamento
IM aguda
- Emergência médica: estabilização hemodinâmica imediata
- Vasodilatadores venosos e arteriais (nitroprussiato de sódio IV) para reduzir pós-carga e volume regurgitante
- Balão intra-aórtico de contrapulsação em choque refratário como ponte para cirurgia
- Cirurgia de urgência é a conduta definitiva
IM crônica — tratamento clínico
- Não há fármaco que retarde a progressão ou substitua a cirurgia em pacientes com indicação
- IECA/BRA e betabloqueadores: indicados quando há disfunção de VE associada (FEVE reduzida) ou no manejo da IC
- Controle da frequência cardíaca: em pacientes com FA associada
- Anticoagulação: obrigatória na FA (score CHA₂DS₂-VASc)
- Diuréticos para controle de congestão sintomática
IM crônica — indicações cirúrgicas (IM primária grave, diretrizes ESC/AHA)
Cirurgia é indicada nas seguintes situações:
- Sintomático com FEVE > 30%
- Assintomático com FEVE ≤ 60% e/ou DSVE ≥ 40 mm
- Assintomático com FEVE preservada e FA de início recente ou PSAP > 50 mmHg em repouso
- Assintomático com alta probabilidade de reparo durável e mortalidade cirúrgica baixa
Modalidade cirúrgica
- Plastia mitral (reparo): preferida sempre que tecnicamente factível; menor mortalidade, preservação da função ventricular, dispensando anticoagulação permanente
- Troca valvar: quando o reparo não é viável; prótese biológica ou mecânica conforme idade e perfil de coagulação
- MitraClip (reparo transcateter borda-a-borda): em IM secundária grave sintomática refratária ao tratamento clínico otimizado, com anatomia favorável e alto risco cirúrgico (critérios COAPT)
Prognóstico
- IM crônica leve a moderada com função ventricular preservada tem prognóstico favorável com seguimento regular
- IM grave assintomática com VE normal tem risco anual de eventos (morte, IC, FA) de aproximadamente 10% ao ano
- FEVE pré-operatória é o principal determinante do resultado cirúrgico: FEVE < 30% associa-se a mortalidade perioperatória significativamente elevada
- Cirurgia precoce, especialmente plastia, antes do desenvolvimento de disfunção ventricular, oferece os melhores resultados a longo prazo
Perguntas frequentes
- Quais são os sintomas da insuficiência mitral?
- A insuficiência mitral crônica pode cursar por anos sem sintomas. Quando surgem, os principais são dispneia aos esforços, ortopneia, fadiga e palpitações (frequentemente por fibrilação atrial). Na forma aguda, o quadro é mais dramático, com edema pulmonar súbito e risco de choque cardiogênico.
- Insuficiência mitral tem cura?
- A forma crônica não tem cura com medicamentos, mas pode ser corrigida cirurgicamente — preferencialmente por plastia (reparo) da valva. Quando realizada antes do desenvolvimento de disfunção ventricular, a cirurgia oferece excelentes resultados e expectativa de vida próxima à da população geral.
- Como é feito o diagnóstico de insuficiência mitral?
- O diagnóstico é confirmado e quantificado pelo ecocardiograma Doppler, que avalia a gravidade da regurgitação, a morfologia da valva e o impacto sobre as câmaras cardíacas. O exame físico revela sopro holossistólico em foco mitral com irradiação para axila no caso típico.
- Quando a insuficiência mitral precisa de cirurgia?
- A cirurgia está indicada em todos os pacientes sintomáticos com IM grave e FEVE acima de 30%, e em assintomáticos quando a FEVE cai para ≤ 60% ou o diâmetro sistólico do VE atinge ≥ 40 mm. Intervenção precoce, antes da disfunção ventricular, é associada a melhores desfechos.