Fissura Anal

A fissura anal é uma das causas mais frequentes de dor anorretal aguda na prática clínica. Apesar de ser uma lesão benigna, pode causar sofrimento significativo e impacto importante na qualidade de vida do paciente. O diagnóstico é essencialmente clínico e o tratamento, na maioria dos casos, pode ser conduzido de forma conservadora.

O que é Fissura Anal?

A fissura anal é uma laceração ou úlcera linear da mucosa do canal anal, geralmente localizada na linha média posterior (cerca de 90% dos casos). Quando localizada anteriormente, é mais comum em mulheres, em especial no período pós-parto. A lesão se estende do ânulo (margem anal) até a linha pectínea, expondo as fibras do esfíncter interno.

• Fissura aguda: lesão superficial, com bordas regulares e bem definidas, geralmente de evolução inferior a 6 semanas.
• Fissura crônica: lesão com evolução superior a 6–8 semanas, bordas induradas, exposição das fibras do esfíncter interno e frequentemente associada a papila hipertrófica proximal e plicoma sentinela distal (sinal da "tríade da fissura crônica").

Causas e transmissão

A fissura anal não é uma doença infecciosa ou transmissível. Sua origem é multifatorial:

• Trauma local: evacuação de fezes endurecidas (constipação) é o fator desencadeante mais comum; diarreia crônica também pode lesar o epitélio anal.
• Hipertonia do esfíncter interno: considerada o principal mecanismo perpetuador — o espasmo esfincteriano aumenta a pressão de repouso no canal anal, reduz o fluxo sanguíneo na submucosa e prejudica a cicatrização.
• Isquemia relativa: a comissura posterior é a região com pior perfusão vascular, o que explica a localização predominante.
• Fatores associados: doença de Crohn, tuberculose anorretal, sífilis, infecção por HIV, leucemia e uso de ergotamínicos podem causar fissuras atípicas (fora da linha média ou múltiplas).

Classificação e formas

A classificação prática divide as fissuras em:

• Aguda: lesão recente (< 6–8 semanas), superficial, sem alterações secundárias.
• Crônica: lesão persistente com tríade característica — úlcera de bordas induradas + plicoma sentinela (prega cutânea distal hipertrófica) + papila anal hipertrófica proximal.
• Fissura típica: localização na linha média posterior ou, menos frequentemente, anterior.
• Fissura atípica: localização lateral ou múltipla; exige investigação de causa secundária (doença de Crohn, ISTs, neoplasia).

Sintomas e manifestações clínicas

O quadro clínico é bastante característico e permite diagnóstico clínico na maioria dos casos:

• Dor anal aguda e intensa: de caráter queimante ou cortante, desencadeada pela evacuação e que persiste por minutos a horas após o esforço defecatório — denominada "dor pós-defecatória".
• Sangramento retal: geralmente pequeno volume, de sangue vivo, que aparece no papel higiênico ou no vaso, ao final da evacuação — não misturado às fezes.
• Espasmo esfincteriano: contração involuntária do esfíncter anal interno, que perpetua a dor e dificulta o exame físico.
• Prurido anal: pode ocorrer como sintoma secundário.
• Constipação paradoxal: o paciente evita evacuar pela dor, gerando retenção fecal e agravando o quadro.

Na fissura crônica, o plicoma sentinela pode ser palpável e visível à inspeção, sem necessidade de toque retal ou anuscopia.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, baseado na anamnese e no exame proctológico:

• Anamnese: dor pós-defecatória intensa associada a sangramento de pequeno volume é a combinação clássica.
• Inspeção anal: afastamento delicado das nádegas expõe a fissura na comissura posterior; pode-se visualizar o plicoma sentinela e as fibras esbranquiçadas do esfíncter interno nas fissuras crônicas.
• Toque retal e anuscopia: frequentemente não são possíveis na fase aguda pela dor e espasmo; quando necessários, podem ser realizados após anestesia local.
• Colonoscopia ou retossigmoidoscopia: indicadas quando há suspeita de doença inflamatória intestinal, neoplasia ou fissuras atípicas.

Diagnóstico diferencial

• Hemorroidas internas trombosadas
• Abscesso anorretal
• Doença de Crohn anorretal
• Carcinoma epidermoide do canal anal
• ISTs anorretais (sífilis, herpes, gonorreia)

Tratamento

O objetivo é quebrar o ciclo dor–espasmo–isquemia–má cicatrização.

Tratamento clínico (fissura aguda e crônica)

• Medidas higienodietéticas: aumento da ingesta de fibras e líquidos, regularização do hábito intestinal, banhos de assento mornos (relaxam o esfíncter e aliviam a dor).
• Laxativos osmóticos ou formadores de bolo fecal: para evitar fezes endurecidas.
• Anestésicos tópicos: aliviam a dor sintomaticamente (lidocaína gel).
• Nitratos tópicos (nitrato de glicerila 0,2–0,4%): promovem relaxamento do esfíncter interno por liberação de óxido nítrico; são o fármaco de primeira linha em muitos serviços. Principal efeito adverso: cefaleia.
• Bloqueadores de canal de cálcio tópicos (diltiazem 2%, nifedipino 0,2–0,3%): eficácia semelhante aos nitratos com menos efeitos adversos; boa opção de segunda linha ou substituta.
• Toxina botulínica (injeção intraesfincteriana): indicada quando há falha ao tratamento tópico; promove paralisia química temporária do esfíncter interno. Taxa de recidiva em torno de 30–40%.

Tratamento cirúrgico

• Esfincterotomia lateral interna (ELI): padrão-ouro para fissura crônica refratária ao tratamento clínico. Consiste na secção parcial do esfíncter interno, reduzindo a hipertonia. Taxa de cura superior a 90%, porém com risco de incontinência fecal (geralmente leve e transitória).
• Fissurectomia com ou sem avanço de retalho: opção em pacientes com esfíncter hipotenso ou risco de incontinência, onde a ELI seria contraindicada.
• A ELI é contraindicada em pacientes com incontinência fecal prévia, esfíncter hipotônico ou fissuras secundárias a doença de Crohn.

Prognóstico

• Fissuras agudas respondem bem ao tratamento clínico conservador em até 50–70% dos casos com medidas higienodietéticas isoladas.
• A adição de agentes tópicos (nitratos ou bloqueadores de cálcio) eleva as taxas de cura.
• Fissuras crônicas têm menor resposta ao tratamento clínico e frequentemente requerem intervenção (toxina botulínica ou cirurgia).
• Após ELI, as taxas de recidiva são baixas (< 10%), mas o risco de algum grau de incontinência fecal deve ser discutido com o paciente antes do procedimento.
• Fissuras atípicas ou refratárias exigem sempre investigação etiológica complementar.