Estenose Mitral

A estenose mitral (EM) é uma valvopatia obstrutiva caracterizada pelo estreitamento do orifício da valva mitral, que impede o fluxo livre de sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo durante a diástole. É uma das valvopatias mais relevantes na prática clínica e em provas de residência, especialmente pela sua relação etiológica com a febre reumática.

O que é Estenose Mitral?

A valva mitral normal tem área de orifício entre 4 e 6 cm². Na estenose mitral, esse orifício se reduz progressivamente, gerando um gradiente de pressão transmitral. Quando a área cai abaixo de 2 cm², os sintomas habitualmente se manifestam; abaixo de 1 cm², a estenose é considerada muito grave (orifício crítico). A obstrução crônica ao esvaziamento atrial resulta em aumento progressivo da pressão no átrio esquerdo, que se transmite retrogradamente para a circulação pulmonar, podendo culminar em hipertensão pulmonar e falência de ventrículo direito.

Causas e Transmissão

A febre reumática (sequela de faringoamigdalite estreptocócica não tratada) responde pela grande maioria dos casos, em especial nos países em desenvolvimento. O processo inflamatório crônico leva à fusão das comissuras, espessamento dos folhetos e encurtamento dos aparatos subvalvares.

Causas menos frequentes:

• Estenose mitral congênita (mitral em paraquedas)
• Calcificação do anel mitral (principalmente em idosos)
• Doenças infiltrativas (amiloidose, mucopolissacaridoses)
• Endocardite infecciosa com vegetação obstrutiva (rara)
• Lúpus eritematoso sistêmico (endocardite de Libman-Sacks)

Classificação e Formas

A gravidade é estratificada principalmente pela área do orifício mitral (AOM) ao ecocardiograma:

• Leve: AOM > 1,5 cm²; gradiente médio < 5 mmHg
• Moderada: AOM 1,0–1,5 cm²; gradiente médio 5–10 mmHg
• Grave: AOM < 1,0 cm²; gradiente médio > 10 mmHg

A escore de Wilkins (0–16 pontos) avalia morfologia valvar ao eco (mobilidade, espessamento, calcificação dos folhetos e aparato subvalvar) e orienta a decisão terapêutica — escores ≤ 8 são favoráveis à valvuloplastia percutânea por balão (VPB).

Sintomas e Manifestações Clínicas

Os sintomas geralmente surgem quando a área valvar cai abaixo de 2 cm² ou quando fatores que aumentam o débito cardíaco (exercício, gravidez, taquicardia, fibrilação atrial com alta resposta ventricular) elevam abruptamente o gradiente transmitral.

Sintomas cardinais:

• Dispneia aos esforços (sintoma mais precoce e comum)
• Ortopneia e dispneia paroxística noturna
• Hemoptise (ruptura de veias brônquicas dilatadas)
• Palpitações (fibrilação atrial em 30–40% dos casos)
• Eventos tromboembólicos sistêmicos (AVC em contexto de FA + dilatação de AE)
• Rouquidão por compressão do nervo laríngeo recorrente pelo AE dilatado (síndrome de Ortner — rara)
• Sinais de baixo débito cardíaco em fases avançadas (fadiga intensa, caquexia)

Exame físico clássico:

• Fácies mitral (rubor malar bilateral — sinal de baixo débito)
• B1 hiperfonética (clap mitral)
• Estalido de abertura (EA) logo após B2 — intervalo A2-EA inversamente proporcional à gravidade
• Ruflar diastólico em foco mitral, com reforço pré-sistólico em ritmo sinusal
• Sinais de hipertensão pulmonar: B2 hiperfonética, sopro de Graham Steell (insuficiência pulmonar funcional)

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico-complementar, com o ecocardiograma transtorácico (ETT) como exame de referência.

Eletrocardiograma:

• Onda P mitrale (P alargada, entalhada, > 120 ms em D2) — indica sobrecarga de AE
• Fibrilação atrial é achado frequente
• Desvio de eixo para direita e sinais de sobrecarga de VD nas fases avançadas

Radiografia de tórax:

• Aumento do átrio esquerdo (duplo contorno à direita, elevação do brônquio-fonte esquerdo)
• Redistribuição vascular pulmonar, linhas B de Kerley
• Calcificação valvar (rara, visível em incidência lateral)

Ecocardiograma transtorácico (padrão-ouro):

• Medida da AOM por planimetria e equação de continuidade
• Gradiente médio transmitral ao Doppler
• Pressão sistólica em artéria pulmonar
• Escore de Wilkins
• Avaliação de trombos em AE (complementado pelo ETE quando necessário)

Cateterismo cardíaco: reservado para casos em que os dados clínicos e ecocardiográficos são discordantes, ou para avaliação coronariana pré-operatória.

Tratamento

Tratamento Clínico

• Profilaxia secundária da febre reumática (penicilina benzatina IM mensal) — obrigatória em todos os casos reumáticos, duração conforme guidelines
• Diuréticos para alívio de congestão pulmonar
• Betabloqueadores ou antagonistas dos canais de cálcio (diltiazem, verapamil) para controle da frequência cardíaca, especialmente em FA ou durante exercício
• Anticoagulação (warfarina, INR 2–3): indicada na FA permanente, paroxística ou persistente; história de evento tromboembólico; ou trombo em AE identificado. NOACs não são recomendados em EM reumática grave
• Cardioversão elétrica: pode ser tentada em FA de início recente após exclusão de trombo intracardíaco, mas recidiva é frequente sem correção valvar

Intervenção Valvar

A intervenção está indicada em pacientes sintomáticos com EM moderada a grave (AOM ≤ 1,5 cm²) ou assintomáticos com AOM < 1,0 cm² ou hipertensão pulmonar significativa.

Valvuloplastia Percutânea por Balão (VPB — técnica de Inoue):

• Procedimento de escolha quando escore de Wilkins ≤ 8 e ausência de insuficiência mitral significativa ou trombo em AE
• Resultado: duplicação aproximada da área valvar, redução imediata do gradiente
• Complicações: insuficiência mitral aguda, comunicação interatrial residual, tamponamento

Cirurgia (comissurotomia ou troca valvar):

• Indicada quando anatomia desfavorável à VPB (escore > 8, calcificação extensa, aparato subvalvar comprometido), insuficiência mitral associada ≥ moderada, ou falha/reestenose pós-VPB
• Troca valvar mitral (biológica ou mecânica) em casos de valva muito distorcida ou reoperação

Prognóstico

A história natural da EM reumática é de progressão lenta (décadas) até o surgimento de sintomas, seguida de deterioração mais rápida uma vez estabelecida a limitação funcional. A fibrilação atrial piora significativamente o prognóstico pela queda adicional do débito e pelo risco embólico. A intervenção valvar oportuna — especialmente a VPB em candidatos adequados — restaura a qualidade de vida e melhora a sobrevida. Após troca valvar mecânica, a anticoagulação com warfarina é vitalícia.