Endocardite Infecciosa

A endocardite infecciosa (EI) é uma infecção do endocárdio, acometendo predominantemente as valvas cardíacas e causando lesão estrutural progressiva. Representa emergência médica de alta morbimortalidade, exigindo diagnóstico precoce e tratamento imediato. É condição relevante em provas de residência por sua riqueza semiológica e complexidade terapêutica.

O que é Endocardite Infecciosa?

A EI é a infecção do endocárdio valvar ou mural por microrganismos — bactérias na grande maioria dos casos, mas também fungos. A lesão anatomopatológica característica é a vegetação: massa de fibrina, plaquetas, células inflamatórias e microrganismos que se forma sobre a superfície valvar lesada. Pode acometer valvas nativas ou protéticas, e dispositivos intracardíacos (marca-passos, CDIs).

Classifica-se conforme o tempo de evolução:

• Aguda: evolução em dias a semanas, agente virulento (ex.: S. aureus), destruição valvar rápida.
• Subaguda: evolução em semanas a meses, agente menos virulento (ex.: Streptococcus do grupo viridans), curso insidioso.

Causas e Transmissão

A EI não é transmissível entre pessoas. Resulta de bacteriemia (ou fungemia) em hospedeiro com endotélio predisposto.

Agentes etiológicos mais frequentes

• Staphylococcus aureus: principal agente em usuários de drogas injetáveis (UDI), portadores de cateter central e EI de valva protética precoce (< 60 dias pós-cirurgia). Causa EI aguda e destrutiva.
• Streptococcus do grupo viridans (ex.: S. sanguinis, S. mutans): classicamente associados a valvas nativas e manipulação dentária; EI subaguda.
• Enterococcus spp.: pacientes idosos, manipulação genitourinária ou gastrointestinal.
• Estafilococos coagulase-negativos (ex.: S. epidermidis): EI de valva protética.
• Grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella): bacilos fastidiosos, EI subaguda em valvas nativas.
• Fungos (Candida, Aspergillus): raro; UDI, imunossuprimidos, nutrição parenteral prolongada.
• Cultura negativa: ocorre em 5–10% dos casos, frequentemente por uso prévio de antibiótico ou agentes de difícil cultivo (Coxiella, Bartonella, Tropheryma whipplei).

Fatores predisponentes

• Cardiopatia valvar prévia (estenose aórtica, prolapso mitral com regurgitação, cardiopatia reumática)
• Valva protética mecânica ou biológica
• Cardiopatia congênita cianótica
• Uso de drogas injetáveis
• Dispositivos intravasculares / cateteres de longa permanência
• Hemodiálise crônica
• Imunossupressão

Classificação e Formas

Por tipo de valva acometida

• Valva nativa: mais comum no lado esquerdo (aórtica > mitral).
• Valva protética precoce (< 60 dias): predomina S. aureus e estafilococos coagulase-negativos; altamente grave.
• Valva protética tardia (> 60 dias): perfil semelhante à EI de valva nativa.
• EI de câmaras direitas: acomete valva tricúspide; clássica em UDI; embolização pulmonar recorrente.

Por contexto de aquisição

• Comunitária
• Associada a cuidados de saúde (nosocomial ou não nosocomial)
• Em dispositivo eletrônico implantável

Sintomas e Manifestações Clínicas

O espectro clínico vai de síndrome febril insidiosa a choque séptico fulminante.

Manifestações gerais

• Febre (presente em > 90% dos casos) — pode ser baixa e intermitente na forma subaguda
• Calafrios, sudorese noturna, astenia, anorexia e perda de peso
• Sopro cardíaco novo ou mudança de sopro preexistente

Manifestações periféricas clássicas (mais comuns na EI subaguda)

• Petéquias: pele, conjuntivas e palato
• Hemorragias em estilha (splinter hemorrhages): listras avermelhadas subungueais
• Nódulos de Osler: nódulos dolorosos nas polpas digitais (reação imune)
• Lesões de Janeway: máculas hemorrágicas indolores nas palmas e plantas (embólicas; mais comuns na EI por S. aureus)
• Manchas de Roth: hemorragias retinianas com centro pálido (fundo de olho)
• Esplenomegalia: em EI de longa duração
• Baqueteamento digital: em casos crônicos

Complicações

• Embolia sistêmica: AVC isquêmico (embolização cerebral), embolia esplênica, renal, mesentérica
• Insuficiência cardíaca: principal causa de morte; por regurgitação valvar aguda ou abscesso perivalvar
• Abscesso perianular / fistulização: mais frequente na EI aórtica
• Meningite ou abscesso cerebral: disseminação hematogênica
• Glomerulonefrite por imunocomplexos: hematúria e piora da função renal

Diagnóstico

O diagnóstico se apoia nos Critérios de Duke Modificados, que combinam critérios maiores e menores.

Critérios de Duke Modificados

Critérios maiores:

1. Hemoculturas positivas para EI:
   • Agente típico (viridans, S. bovis, HACEK, S. aureus, Enterococcus sem foco primário) em ≥ 2 hemoculturas separadas, ou
   • Hemoculturas persistentemente positivas (≥ 2 amostras com intervalo > 12 h, ou maioria de ≥ 4 amostras), ou
   • Única hemocultura positiva para Coxiella burnetii (ou IgG antifase I ≥ 1:800)
2. Exame de imagem positivo:
   • Ecocardiografia (ETT ou ETE) com vegetação, abscesso, pseudoaneurisma, fistula, perfuração ou deiscência de prótese nova, ou
   • Captação anormal periprotética em PET-CT com ¹⁸F-FDG (> 3 meses após cirurgia), ou
   • Lesão paravalvar definida na TC cardíaca

Critérios menores:

• Predisposição cardíaca ou UDI
• Febre > 38 °C
• Fenômenos vasculares (embolia arterial, infarto pulmonar séptico, lesão de Janeway, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana)
• Fenômenos imunológicos (glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide positivo)
• Hemocultura positiva não critério maior

Definição:

• EI definida: 2 critérios maiores, ou 1 maior + 3 menores, ou 5 menores
• EI possível: 1 maior + 1 menor, ou 3 menores
• EI rejeitada: diagnóstico alternativo firmado, resolução em ≤ 4 dias de antibiótico, sem evidência patológica em cirurgia/autópsia

Exames complementares essenciais

• Hemoculturas: coletar ≥ 3 pares (aeróbio + anaeróbio) de sítios venosos diferentes, antes do início do antibiótico, com intervalo de ao menos 30 minutos entre coletas
• Ecocardiograma transtorácico (ETT): primeira linha; sensibilidade ~60–70% para vegetações
• Ecocardiograma transesofágico (ETE): superior (sensibilidade ~90–95%); indicado se ETT negativo com alta suspeita, valva protética, abscesso suspeito ou má janela acústica
• TC cardíaca e PET-CT: úteis especialmente em valva protética e dispositivos eletrônicos
• Hemograma, PCR, VHS, ureia, creatinina, urinálise (hematúria sugere glomerulonefrite)
• Eletrocardiograma serial: bloqueio AV novo indica abscesso perianular do septo

Tratamento

Antibioticoterapia

O tratamento é prolongado (4–6 semanas para valva nativa; 6 semanas para valva protética) e idealmente guiado pelo antibiograma.

Esquemas empíricos iniciais (enquanto aguarda culturas):

• EI de valva nativa, sem UDI, comunitária: ampicilina-sulbactam + gentamicina (ou oxacilina + gentamicina ± ampicilina)
• Suspeita de S. aureus resistente (MRSA) ou EI nosocomial: vancomicina + gentamicina
• EI de valva protética: vancomicina + gentamicina + rifampicina

Esquemas definitivos por agente (exemplos):

• S. aureus sensível à oxacilina (SARM-): oxacilina IV por 4–6 semanas
• S. aureus resistente (MRSA): vancomicina IV por 4–6 semanas (ou daptomicina se CIM desfavorável)
• Streptococcus viridans sensível à penicilina: penicilina G cristalina ou amoxicilina por 4 semanas (ou 2 semanas com gentamicina em casos selecionados de baixo risco)
• Enterococcus spp.: ampicilina + ceftriaxona ou ampicilina + gentamicina por 4–6 semanas

Tratamento cirúrgico

Circulação 20–50% dos casos requerem cirurgia durante a internação. As principais indicações são:

Indicações de cirurgia de urgência/emergência:

• Insuficiência cardíaca aguda grave por regurgitação valvar
• Obstrução valvar por vegetação
• Fistula intracardíaca ou ruptura de seio de Valsalva

Indicações de cirurgia eletiva (durante internação):

• Infecção não controlada (abscesso perianular, fistula, bacteriemia persistente > 7–10 dias sob antibiótico adequado)
• Agente de difícil erradicação (fungos, Brucella, P. aeruginosa em valva esquerda)
• Vegetação > 10 mm com embolia prévia ou risco embólico elevado
• EI de valva protética por estafilococos (especialmente se precoce)

Monitoramento

• Ecocardiograma de controle durante e ao fim do tratamento
• Hemoculturas de controle após início do antibiótico
• Vigilância de ECG para distúrbios de condução
• Avaliação odontológica após resolução da infecção aguda

Prevenção

A profilaxia antibiótica antes de procedimentos é indicada apenas para pacientes de alto risco:

• Portadores de valva protética (incluindo reparo com material protético)
• EI prévia
• Cardiopatia congênita cianótica não corrigida ou corrigida com material protético (primeiros 6 meses ou com defeito residual)
• Receptores de transplante cardíaco com valvopatia

Procedimentos que justificam profilaxia nesses pacientes:

• Procedimentos dentários que envolvam manipulação de gengiva, região periapical ou mucosa oral
• Procedimentos em vias respiratórias com manipulação de mucosa infectada

Esquema profilático padrão:

• Amoxicilina 2 g VO, 30–60 minutos antes do procedimento
• Alérgicos à penicilina: clindamicina 600 mg VO ou azitromicina/claritromicina 500 mg VO

Medidas gerais de prevenção incluem higiene oral rigorosa, cuidado com acesso vascular e evitar piercing/tatuagens sem assepsia adequada em pacientes de risco.