Doença Hemorroidária

A doença hemorroidária é uma das afecções anorretais mais prevalentes na prática clínica, correspondendo a uma das principais causas de consulta em proctologia. Resulta do ingurgitamento e prolapso dos plexos vasculares hemorroidários, estruturas normais da anatomia anal que se tornam sintomáticas quando há alterações em seu suporte e drenagem. O conhecimento de sua classificação e manejo é tema recorrente em provas de residência médica.

O que é Doença Hemorroidária?

Hemorroides são coxins vasculares compostos por arteríolas, vênulas e tecido conjuntivo, localizados no canal anal e com função fisiológica na continência e na discriminação do conteúdo retal. A doença hemorroidária ocorre quando esses coxins se tornam sintomáticos — por ingurgitamento, inflamação, prolapso ou trombose — comprometendo a qualidade de vida do paciente.

Anatomicamente, distinguem-se dois grupos:

• Hemorroides internas: acima da linha pectínea, revestidas por mucosa retal; inervação visceral (indolores ao toque, mas podem prolapsar).
• Hemorroides externas: abaixo da linha pectínea, revestidas por epitélio escamoso; inervação somática (dolorosas quando trombosadas).

Causas e transmissão

A doença hemorroidária não é infecciosa e não tem transmissão interpessoal. Seus principais fatores de risco são:

• Constipação intestinal crônica e esforço evacuatório prolongado
• Dieta pobre em fibras e ingestão hídrica insuficiente
• Gestação e parto vaginal (aumento da pressão pélvica)
• Posição sentada prolongada
• Diarreia crônica
• Hipertensão portal (importante causa de hemorroides volumosas e recorrentes)
• Sedentarismo e obesidade

O mecanismo central envolve o enfraquecimento das estruturas de suporte do plexo hemorroidário (músculo de Parks e tecido conjuntivo submucoso), favorecendo o deslizamento e o prolapso dos coxins.

Classificação e formas

Hemorroides internas — Classificação de Goligher

• Grau I: ingurgitamento sem prolapso; sangramento pode ocorrer.
• Grau II: prolapso durante o esforço evacuatório com redução espontânea.
• Grau III: prolapso que requer redução manual.
• Grau IV: prolapso irredutível ou constantemente exteriorizado.

Hemorroides externas

Não são graduadas da mesma forma. A principal complicação é a trombose hemorroidária externa, que se manifesta como nódulo perianal doloroso de instalação aguda.

Sintomas e manifestações clínicas

O quadro clínico varia conforme o tipo e o grau:

• Sangramento retal: principal queixa nas hemorroides internas; tipicamente vivo, rutilante, em jato ou manchando o papel higiênico, sem mistura com as fezes.
• Prolapso: sensação de massa ou abaulamento perianal, especialmente ao evacuar.
• Prurido anal e desconforto perianal: relacionados à umidade e irritação mucosa.
• Dor: incomum nas hemorroides internas puras; presente e intensa na trombose hemorroidária externa ou quando há fissura associada.
• Secreção mucosa perianal
• Sensação de evacuação incompleta

Atenção: sangramento retal nunca deve ser atribuído exclusivamente às hemorroides sem exclusão de outras causas (neoplasia colorretal, doença inflamatória intestinal), especialmente em pacientes com fatores de risco ou acima de 45–50 anos.

Diagnóstico

O diagnóstico é essencialmente clínico-anamnéstico e confirmado pelo exame proctológico:

• Inspeção anal estática e dinâmica (Valsalva): evidencia prolapso, trombose externa e outras lesões perianais.
• Toque retal: avalia esfíncter, massas e afasta outras patologias; hemorroides internas geralmente não são palpáveis.
• Anuscopia: exame fundamental — permite visualizar os coxins internos, graduar o ingurgitamento e identificar o sítio de sangramento.
• Retossigmoidoscopia ou colonoscopia: indicadas quando há sangramento em pacientes com fatores de risco para neoplasia, história familiar, anemia ou quando o quadro não se encaixa no padrão clássico.

Não há exame laboratorial específico; hemograma pode ser solicitado para avaliar anemia em casos de sangramento crônico.

Tratamento

A abordagem é escalonada conforme o grau e os sintomas.

Medidas conservadoras (todos os graus, como base)

• Dieta rica em fibras (25–35 g/dia) e hidratação adequada
• Regulação do hábito intestinal (evitar esforço e tempo prolongado no banheiro)
• Banhos de assento mornos para alívio sintomático
• Uso criterioso de laxativos osmóticos na constipação
• Flebotônicos (diosmina, hesperidina): benefício modesto no controle agudo de sintomas

Procedimentos ambulatoriais (graus I, II e III selecionados)

• Ligadura elástica (rubber band ligation): primeira escolha para hemorroides internas graus I–III; alta eficácia e baixo custo.
• Escleroterapia: injeção de agente esclerosante (fenol a 5% em óleo vegetal); indicada principalmente nos graus I–II.
• Fotocoagulação por infravermelho: alternativa para graus I–II.
• Crioterapia: uso menos frequente, resultados variáveis.

Tratamento cirúrgico

Indicado para hemorroides grau IV, grau III refratário a procedimentos ambulatoriais, hemorroides mistas volumosas e complicações:

• Hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan): ressecção dos coxins com ferida aberta; padrão histórico, alta eficácia.
• Hemorroidectomia fechada (Ferguson): sutura da ferida operatória; amplamente utilizada.
• Hemorroidopexia com grampeador (PPH — Longo): mucosectomia circular com grampeador; menor dor pós-operatória, mas maior risco de recidiva e complicações específicas.
• Desarterialização hemorroidária guiada por Doppler (THD/HAL): ligadura das artérias hemorroidárias com ou sem mucopexia; boa opção nos graus III–IV com menor morbidade.

Trombose hemorroidária externa aguda

• Nas primeiras 48–72 horas com dor intensa: trombectomia ou excisão sob anestesia local é a conduta de escolha.
• Após 72 horas ou com dor em regressão: tratamento conservador (analgesia, banhos de assento, fibras).

Prognóstico

A maioria dos pacientes tem excelente resposta ao tratamento conservador e aos procedimentos ambulatoriais. Recidivas são mais frequentes quando os fatores de risco dietéticos e comportamentais não são corrigidos. A cirurgia oferece as menores taxas de recorrência a longo prazo, mas está associada a maior morbidade pós-operatória (dor, retenção urinária, estenose anal). O prognóstico geral é favorável quando há adesão às mudanças de estilo de vida.