Carcinoma Hepatocelular

O carcinoma hepatocelular (CHC) é o tumor maligno primário mais comum do fígado e uma das principais causas de morte por câncer no mundo. Desenvolve-se quase sempre sobre um fígado cronicamente lesado, o que condiciona tanto sua patogênese quanto seu manejo. O rastreamento sistemático em populações de risco é a principal estratégia para diagnóstico em fase curável.

O que é Carcinoma Hepatocelular?

O CHC é uma neoplasia maligna derivada dos hepatócitos, célula funcional do parênquima hepático. Difere das metástases hepáticas — que são tumores de outros órgãos com invasão secundária do fígado — e do colangiocarcinoma, que se origina do epitélio biliar. Representa cerca de 75–85% de todos os tumores hepáticos primários.

Causas e transmissão

O CHC não é transmissível; resulta do acúmulo de lesão hepática crônica e alterações genômicas nos hepatócitos. Os principais fatores de risco são:

• Cirrose hepática — presente em 80–90% dos casos; a cirrose de qualquer etiologia confere risco elevado
• Hepatite B crônica (HBV) — único fator capaz de causar CHC mesmo sem cirrose estabelecida, pela integração viral ao DNA do hospedeiro
• Hepatite C crônica (HCV) — risco concentrado nos pacientes que evoluem para cirrose
• Doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica (MASLD/NAFLD) — causa emergente, especialmente com progressão para MASH e cirrose
• Consumo crônico de álcool — via cirrose alcoólica
• Aflatoxina B1 — micotoxina presente em alimentos mal armazenados; relevante em regiões da África subsaariana e Ásia
• Hemocromatose hereditária, deficiência de alfa-1-antitripsina e outras doenças metabólicas
• Diabetes mellitus tipo 2 e obesidade — fatores de risco independentes, sobretudo associados à MASLD

Classificação e formas

Estadiamento: Sistema BCLC

O sistema de Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) é o mais utilizado na prática clínica e nas diretrizes internacionais, pois integra o estadiamento tumoral, a função hepática (Child-Pugh) e o performance status do paciente:

• Estágio 0 (muito precoce): nódulo único ≤ 2 cm, Child-Pugh A, assintomático — candidato à ressecção ou ablação com intenção curativa
• Estágio A (precoce): nódulo único ou até 3 nódulos ≤ 3 cm, Child-Pugh A-B, assintomático — tratamento curativo (ressecção, transplante, ablação)
• Estágio B (intermediário): tumor multinodular sem invasão vascular ou disseminação extra-hepática, Child-Pugh A-B — quimioembolização (TACE)
• Estágio C (avançado): invasão portal ou disseminação extra-hepática e/ou performance status 1-2 — terapia sistêmica
• Estágio D (terminal): função hepática gravemente comprometida (Child-Pugh C) e/ou performance status 3-4 — cuidados paliativos

Sintomas e manifestações clínicas

O CHC em fase precoce é frequentemente assintomático, detectado apenas pelo rastreamento. Quando sintomático, os achados mais comuns são:

• Dor ou desconforto no hipocôndrio direito
• Hepatomegalia palpável ou massa abdominal
• Perda de peso e anorexia
• Icterícia (menos frequente; sugere doença avançada ou comprometimento da via biliar)
• Ascite de instalação recente ou refratária em cirrótico previamente compensado
• Deterioração clínica súbita em paciente com hepatopatia crônica estável
• Hemorragia intraperitoneal por ruptura tumoral (apresentação aguda, grave)

Síndromes paraneoplásicas são incomuns, mas incluem hipoglicemia (produção tumoral de IGF-II), eritrocitose e hipercalcemia.

Diagnóstico

Rastreamento

Pacientes cirróticos e portadores de HBV com critérios específicos devem ser rastreados com ultrassonografia (USG) abdominal a cada 6 meses, com ou sem dosagem de alfafetoproteína (AFP). A AFP isolada tem limitações de sensibilidade e especificidade e não substitui a imagem.

Critério diagnóstico por imagem

Em pacientes com cirrose, o diagnóstico pode ser estabelecido sem biópsia quando a lesão ≥ 1 cm apresenta o padrão vascular típico em exame de imagem de alta qualidade:

• Realce arterial intenso (wash-in) seguido de washout na fase portal ou tardia
• Exames aceitos: tomografia computadorizada (TC) de abdome com protocolo de 4 fases ou ressonância magnética (RM) com contraste hepatoespecífico
• O sistema LI-RADS estratifica a probabilidade de CHC em lesões detectadas em pacientes de risco (LI-RADS 5 = diagnóstico de CHC)

Biópsia

Indicada quando a imagem é inconclusiva (LI-RADS 3-4), quando o paciente não tem cirrose documentada ou quando o diagnóstico diferencial importa para a conduta.

Avaliação complementar

• AFP sérica (valor basal e monitoramento)
• Avaliação da função hepática: Child-Pugh, MELD, plaquetas, coagulação
• TC de tórax e cintilografia óssea (ou PET-CT) para estadiamento de disseminação
• Endoscopia digestiva alta para avaliação de varizes (pré-operatório)

Tratamento

A escolha da modalidade terapêutica depende do estadiamento BCLC, da função hepática e das condições clínicas do paciente.

Tratamentos curativos (BCLC 0 e A)

• Ressecção cirúrgica: preferida em pacientes não cirróticos ou cirróticos com excelente reserva funcional, ausência de hipertensão portal clinicamente significativa e lesão tecnicamente ressecável
• Transplante hepático: tratamento de escolha para pacientes dentro dos critérios de Milão (nódulo único ≤ 5 cm ou até 3 nódulos ≤ 3 cm, sem invasão vascular macroscópica ou metástases); trata simultaneamente o tumor e a doença hepática de base
• Ablação por radiofrequência (RFA) ou micro-ondas: alternativa curativa para nódulos ≤ 3 cm não elegíveis à cirurgia; também usada como ponte ao transplante

Tratamento loco-regional (BCLC B)

• Quimioembolização transarterial (TACE): padrão para doença intermediária; combina isquemia tumoral e liberação local de quimioterápico
• Radioembolização (SIRT/Y-90): alternativa em centros especializados

Terapia sistêmica (BCLC C e progressão após TACE)

• Atezolizumabe + bevacizumabe: combinação de imunoterapia (anti-PD-L1) com anti-VEGF; primeira linha preferencial na maioria dos pacientes com CHC avançado e função hepática preservada (Child-Pugh A)
• Sorafenibe: inibidor de múltiplas quinases; alternativa de primeira linha quando a combinação acima é contraindicada
• Lenvatinibe: outra opção de primeira linha (não inferior ao sorafenibe em ensaio fase III)
• Segunda linha: regorafenibe, cabozantinibe, ramucirumabe (AFP ≥ 400 ng/mL)

Cuidados paliativos (BCLC D)

Controle de sintomas, manejo das complicações da cirrose e suporte nutricional.

Prognóstico

O prognóstico do CHC depende fundamentalmente do estágio ao diagnóstico e da reserva funcional hepática. Pacientes diagnosticados em fase muito precoce/precoce pelo rastreamento apresentam sobrevida em 5 anos superior a 50–70% com tratamento curativo. Em estágios avançados, a mediana de sobrevida global com terapia sistêmica ainda é inferior a 2 anos. A função hepática (Child-Pugh) é determinante independente do prognóstico — pacientes com Child-Pugh C raramente toleram qualquer terapia oncológica ativa. O rastreamento semestral em cirróticos é, portanto, a intervenção com maior impacto na mortalidade por CHC.