Antidepressivos e Ansiolíticos
Mecanismo de ação, indicações, efeitos adversos e manejo clínico
psiquiatria
Antidepressivos e ansiolíticos: classes farmacológicas, mecanismos de ação, indicações, efeitos adversos e condutas para provas de residência.
Antidepressivos e ansiolíticos formam o núcleo do arsenal psicofarmacológico para transtornos depressivos, ansiosos, obsessivo-compulsivos e relacionados ao trauma. O conhecimento de suas classes, mecanismos, interações e perfis de tolerabilidade é exigido em provas de residência e na prática clínica diária.
O que são Antidepressivos e Ansiolíticos?
Antidepressivos são fármacos que modulam a neurotransmissão monoaminérgica (serotonina, noradrenalina, dopamina) e têm eficácia demonstrada não apenas na depressão, mas em vários transtornos ansiosos, dor crônica e outros. Ansiolíticos, em sentido amplo, compreendem qualquer agente usado para reduzir sintomas de ansiedade — incluindo benzodiazepínicos, buspirona, antidepressivos e outros. As duas categorias se sobrepõem: muitos antidepressivos são primeira linha no tratamento de transtornos de ansiedade.
Causas e transmissão
Não aplicável como conceito de transmissão. Os transtornos que indicam o uso dessas medicações têm etiologia multifatorial (genética, neurobiológica, ambiental). A prescrição é orientada pelo diagnóstico clínico e pelas características individuais do paciente (comorbidades, interações medicamentosas, perfil de efeitos adversos tolerados).
Classificação e formas
Antidepressivos
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)
- Fluoxetina, sertralina, escitalopram, citalopram, paroxetina, fluvoxamina
- Mecanismo: bloqueio do transportador SERT → aumento de 5-HT sináptica
- Primeira linha para depressão, TAG, TOC, fobia social, TEPT, transtorno do pânico
- Perfil de efeitos adversos: náusea, disfunção sexual, insônia, ganho de peso (especialmente paroxetina)
- Paroxetina: maior efeito anticolinérgico e maior potencial de síndrome de descontinuação
- Fluoxetina: meia-vida longa (e metabólito ativo norfluoxetina), menor síndrome de descontinuação, mais ativadora
Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN)
- Venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, levomilnaciprana
- Mecanismo: bloqueio de SERT + NET
- Duloxetina: indicação adicional em dor neuropática e fibromialgia
- Venlafaxina: em doses altas, componente noradrenérgico mais expressivo; pode elevar PA
- Indicados em depressão, TAG, transtorno do pânico, fobia social, TEPT, dor crônica
Antidepressivos tricíclicos (ATC)
- Amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clomipramina
- Mecanismo: bloqueio de SERT e NET + anticolinérgico + anti-histamínico + bloqueio alfa-1
- Clomipramina: ISRS funcionalmente — maior seletividade serotonérgica entre os ATC; indicada em TOC
- Imipramina: indicada em enurese noturna e transtorno do pânico
- Efeitos adversos relevantes: boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de peso, prolongamento do QTc, hipotensão ortostática
- Alto risco em overdose (arritmias, convulsões) — evitar em pacientes com risco de suicídio
Inibidores da monoamino oxidase (IMAO)
- Tranilcipromina, fenelzina, moclobemida (RIMA — inibidor reversível de MAO-A)
- Mecanismo: inibição da degradação de monoaminas
- IMAOs irreversíveis: múltiplas interações alimentares (tiramina) e medicamentosas graves (crise hipertensiva, síndrome serotoninérgica)
- Moclobemida: perfil de interações mais seguro, menos restrições alimentares
- Uso reservado a casos refratários ou depressão atípica
Outros antidepressivos
- Bupropiona: inibidor de recaptação de dopamina e noradrenalina (NDRI); sem disfunção sexual; contraindicado em epilepsia e bulimia; indicado também na cessação do tabagismo
- Mirtazapina: antagonista alfa-2 e de receptores 5-HT2/5-HT3/H1; sedativa, orexígena, útil em pacientes com insônia e perda de peso; sem disfunção sexual
- Trazodona: antagonista 5-HT2A e inibidor fraco de SERT; principalmente usada como adjuvante hipnótico; priapismo como efeito adverso raro mas importante
- Agomelatina: agonista MT1/MT2 e antagonista 5-HT2C; monitorar transaminases
- Vortioxetina: modulador multimodal serotoninérgico; benefício em cognição
Ansiolíticos
Benzodiazepínicos (BZD)
- Diazepam, lorazepam, clonazepam, alprazolam, midazolam, bromazepam
- Mecanismo: potenciação do GABA-A → abertura do canal de cloro → hiperpolarização
- Ação rápida (minutos a horas); eficácia imediata em crises de ansiedade e agitação
- Classificação por meia-vida:
- Curta/ultracurta: midazolam, triazolam — maior risco de dependência e amnésia
- Intermediária: lorazepam, alprazolam
- Longa: diazepam, clonazepam — menor síndrome de abstinência abrupta
- Efeitos adversos: sedação, déficit cognitivo, risco de dependência, tolerância, abstinência grave (convulsões)
- Uso crônico desaconselhado; retirada sempre gradual
- Contraindicados em apneia obstrutiva do sono grave e miastenia gravis
Buspirona
- Agonista parcial do receptor 5-HT1A e antagonista D2 fraco
- Ansiolítico não sedativo, sem potencial de dependência
- Latência de 2–4 semanas para efeito pleno
- Indicada em TAG; ineficaz em crises agudas de ansiedade
- Não tem efeito cruzado com BZD (não previne abstinência)
Outros agentes com efeito ansiolítico
- Pregabalina e gabapentina: ligantes de subunidade alfa-2-delta de canais de cálcio; eficazes em TAG e dor neuropática
- Hidroxizina: anti-histamínico H1; ansiolítico de uso pontual, sem dependência
- Beta-bloqueadores (propranolol): controle de sintomas autonômicos periféricos (tremor, palpitações) em ansiedade de desempenho; sem ação central ansiolítica
- Antipsicóticos atípicos em baixas doses (quetiapina): uso off-label em transtornos ansiosos refratários
Sintomas e manifestações clínicas
Esta seção aborda os principais efeitos adversos e síndromes clinicamente relevantes:
Síndrome serotoninérgica
- Tríade: alteração do estado mental + hiperatividade autonômica + anormalidades neuromusculares (clonus, hiperreflexia, mioclonias)
- Desencadeada por combinações que aumentam excessivamente a serotonina (ex.: ISRS + IMAO, ISRS + tramadol, ISRS + lítio)
- Grave: hipertermia, rigidez, rabdomiólise, coagulação intravascular disseminada
- Tratamento: suspensão dos agentes, suporte, ciproeptadina (antagonista 5-HT)
Síndrome de descontinuação
- Mais comum com paroxetina, venlafaxina
- Sintomas: tontura, náusea, parestesias em "choque elétrico", irritabilidade, ansiedade (mnemônico FINISH: Flu-like, Insomnia, Nausea, Imbalance, Sensory disturbances, Hyperarousal)
- Manejo: retirada gradual; se grave, reintrodução seguida de desmame mais lento
Síndrome de abstinência por benzodiazepínico
- Ansiedade rebote, insônia, tremor, sudorese, convulsões (risco maior em retirada abrupta de BZD de meia-vida longa em uso prolongado)
- Manejo: desmame gradual, substituição por BZD de meia-vida longa (diazepam) seguida de redução progressiva
Diagnóstico
Não há exame específico para indicar ou monitorar antidepressivos e ansiolíticos de rotina. A avaliação é clínica:
- Diagnóstico psiquiátrico pelo DSM-5 ou CID-11 como base para indicação
- Escalas validadas auxiliam na quantificação da resposta: Hamilton Anxiety (HAM-A), Hamilton Depression (HAM-D), PHQ-9, GAD-7
- Antes de iniciar ATC: ECG (avaliar QTc), PA
- Agomelatina: transaminases basais e ao longo do tratamento
- IMAO: monitorar PA; lista de interações alimentares e medicamentosas
- Rastreio de bipolaridade antes de iniciar antidepressivos (risco de virada maníaca)
- Níveis séricos são raramente utilizados na prática, exceto em situações específicas (suspeita de não adesão, intoxicação por ATC)
Tratamento
Princípios gerais
- Antidepressivos têm latência de resposta de 2–4 semanas (resposta plena em 6–8 semanas)
- Tratamento da depressão: pelo menos 6 meses após remissão do primeiro episódio; casos recorrentes podem requerer tratamento indefinido
- Ausência de resposta após 4–6 semanas em dose adequada: considerar ajuste de dose, troca de classe ou potencialização
Estratégias de potencialização
- Lítio: potencializador clássico de antidepressivos
- Aripiprazol, quetiapina, olanzapina (associada a fluoxetina): aprovados como adjuvantes em depressão resistente
- Hormônio tireoidiano (T3): usado off-label
- Bupropiona + ISRS: combinação comum em depressão refratária
Situações especiais
- Gravidez: sertralina é o ISRS com maior base de dados de segurança; paroxetina evitada no 1º trimestre (risco cardíaco fetal)
- Idosos: preferir ISRS com menor interação (escitalopram, sertralina); evitar ATC e BZD de meia-vida longa (risco de quedas e delirium)
- Overdose por ATC: lavagem gástrica, carvão ativado, bicarbonato de sódio IV (para arritmias por bloqueio de canal de sódio), suporte em UTI
- Agitação aguda/ansiedade grave: BZD de ação rápida (lorazepam IM/IV); não usar como monoterapia crônica
Prevenção e Prognóstico
- Resposta ao tratamento antidepressivo: cerca de 50–60% dos pacientes respondem ao primeiro agente; remissão completa em aproximadamente 30%
- Depressão resistente ao tratamento (DRT): definida como falha a pelo menos dois ensaios adequados de antidepressivos de classes diferentes
- Para DRT: considerar esketamina intranasal (aprovada pelo FDA/Anvisa), eletroconvulsoterapia (ECT), estimulação magnética transcraniana (EMT)
- Prevenção de recaídas: manutenção farmacológica + psicoterapia (especialmente terapia cognitivo-comportamental)
- Monitoramento do risco de suicídio, especialmente nas primeiras semanas de tratamento (pode haver aumento de energia antes da melhora do humor)
- BZD: estratégia de saída planejada desde o início da prescrição para evitar dependência iatrogênica
Perguntas frequentes
- Qual a diferença entre antidepressivos e ansiolíticos?
- Antidepressivos são fármacos que modulam a neurotransmissão monoaminérgica, usados primariamente em depressão mas com ampla eficácia em transtornos ansiosos. Ansiolíticos, em sentido amplo, incluem benzodiazepínicos, buspirona e os próprios antidepressivos. Na prática, ISRS e IRSN são atualmente primeira linha tanto para depressão quanto para a maioria dos transtornos de ansiedade.
- Quanto tempo leva para o antidepressivo fazer efeito?
- A maioria dos antidepressivos tem latência de 2 a 4 semanas para início de resposta e 6 a 8 semanas para efeito pleno. Ausência de resposta após 4 a 6 semanas em dose adequada indica revisão do diagnóstico, ajuste de dose ou troca de classe.
- Benzodiazepínico causa dependência?
- Sim. O uso prolongado de benzodiazepínicos leva a tolerância e dependência física, com síndrome de abstinência potencialmente grave (ansiedade, insônia, convulsões) na retirada abrupta. Por isso, são recomendados para uso de curto prazo e a retirada deve ser sempre gradual.
- Quais antidepressivos são mais seguros na gravidez?
- A sertralina é o ISRS com o maior volume de dados de segurança na gestação e é frequentemente preferida. A paroxetina deve ser evitada no primeiro trimestre pelo possível risco de malformações cardíacas fetais. A decisão deve sempre ponderar risco-benefício individualmente com a paciente.