Abscesso e Fístula Anorretal
O que é, causas, diagnóstico e tratamento
Abscesso e fístula anorretal: causas, classificação, como diagnosticar e tratar. Resumo completo para estudantes de medicina e residência.
O abscesso anorretal e a fístula anorretal são condições intimamente relacionadas: o abscesso representa a fase aguda de um processo infeccioso originado nas glândulas de Chiari-Hermann, enquanto a fístula é a manifestação crônica resultante, na maioria das vezes, do não fechamento espontâneo desse processo. Juntas, constituem uma das afecções proctológicas mais frequentes na prática clínica.
O que é Abscesso e Fístula Anorretal?
O abscesso anorretal é uma coleção purulenta formada nos espaços perianais ou pararretais, secundária a infecção das glândulas anais (teoria criptoglandular). A fístula anorretal é um trajeto inflamatório anômalo que comunica, de forma persistente, a cripta infectada (orifício interno) a um orifício externo na pele perianal. Cerca de 30–50% dos abscessos evoluem para fístula após drenagem ou resolução espontânea.
Causas e transmissão
A etiologia é predominantemente criptoglandular — obstrução e infecção das glândulas de Chiari-Hermann, localizadas na linha pectínea, com propagação bacteriana (flora mista anaeróbia/aeróbia) pelos espaços perianorretal e isquiorretal.
Causas menos comuns incluem:
- Doença de Crohn (fístulas complexas, múltiplas ou de difícil cicatrização)
- Tuberculose anorretal
- Actinomicose
- Hidradenite supurativa
- Trauma, corpo estranho ou instrumentação
- Carcinoma (raro)
- Radiação prévia
Fatores de risco: tabagismo, obesidade, diabetes mellitus, imunossupressão e diarreia crônica.
Classificação e formas
Abscessos anorretais (localização anatômica)
- Perianal: o mais comum (~60%); subcutâneo, adjacente ao canal anal
- Isquiorretal: no espaço isquiorretal; volumoso, com flutuação tardia
- Interesfincteriano: entre os esfíncteres interno e externo; dor intensa sem abaulamento externo visível
- Supraelevador: acima do músculo levantador do ânus; apresentação atípica, diagnóstico mais difícil
- Ferradura: extensão posterior bilateral; variante do isquiorretal
Fístulas anorretais — Classificação de Parks (pelo trajeto em relação ao complexo esfincteriano)
- Interesfincteriana: trajeto entre os dois esfíncteres; a mais frequente (~70%)
- Transesfincteriana: atravessa o esfíncter externo; risco intermediário de incontinência
- Supraesfincteriana: contorna superiormente o esfíncter externo
- Extraesfincteriana: lateral ao complexo esfincteriano, fora do canal anal; geralmente de etiologia secundária
Fístulas são classificadas também como simples (interesfincteriana ou transesfincteriana baixa, único trajeto, sem fatores de risco para incontinência) ou complexas (trajeto alto, múltiplos orifícios, Crohn, irradiação, incontinência prévia ou recidiva).
Sintomas e manifestações clínicas
Abscesso anorretal
- Dor perianal de início agudo, pulsátil e progressiva
- Febre, calafrios e mal-estar geral
- Abaulamento ou eritema perianal (nos tipos superficiais)
- Dificuldade para sentar, evacuar ou caminhar
- Abscesso interesfincteriano e supraelevador: dor retal intensa sem achado externo evidente
Fístula anorretal
- Drenagem intermitente purulenta ou serossanguinolenta pela pele perianal
- Dor perianal recorrente (piora antes da drenagem espontânea, alivia após)
- Nódulo ou cordão subcutâneo palpável no trajeto fistuloso
- Prurido perianal
- Histórico de abscesso prévio drenado cirurgicamente ou de forma espontânea
Diagnóstico
O diagnóstico é predominantemente clínico, com história e exame físico proctológico (inspeção, palpação e toque retal).
Abscesso
- Inspeção e palpação: flutuação, eritema, calor e edema
- Toque retal: avalia acometimento das estruturas profundas
- Imagem (ultrassom endoanal, TC ou RNM pélvica): indicados quando a localização é incerta (suspeita de supraelevador ou isquiorretal extenso) ou em pacientes imunossuprimidos
Fístula
- Identificação do orifício externo na inspeção
- Regra de Goodsall: orifícios externos anteriores à linha transanal tendem a fistulas com trajeto radial direto ao canal anal; posteriores tendem a trajeto curvo com orifício interno na cripta posterior
- Sondagem delicada com estilete (somente no intraoperatório)
- RNM pélvica com antena endoanal ou de superfície: padrão ouro para mapeamento do trajeto e relação com o complexo esfincteriano, especialmente em fístulas complexas ou recidivadas
- Ultrassom endoanal: alternativa à RNM em centros com experiência
- Retossigmoidoscopia e colonoscopia: quando há suspeita de doença de Crohn ou neoplasia
Tratamento
Abscesso anorretal
O tratamento é cirúrgico de urgência: drenagem incisional precoce assim que identificada a coleção. Não há papel para antibioticoterapia isolada.
- Incisão próxima ao ânus (reduz comprimento do trajeto fistuloso eventual)
- Antibióticos: reservados a pacientes imunossuprimidos, diabéticos descompensados, celulite extensa ou sinais de sepse sistêmica
- Emprego de fio seton ou fistulotomia primária seletiva: quando o orifício interno é identificado no intraoperatório e a fístula é simples, sem risco alto para incontinência
Fístula anorretal
O objetivo é eliminar o trajeto preservando a continência fecal. A escolha da técnica depende da classificação e da proporção de esfíncter envolvida.
Fístulas simples
- Fistulotomia: abertura do trajeto em toda a extensão; padrão para fístulas interesfincterianas e transesfincterianas baixas. Taxas de cura elevadas (>90%)
- Fistulectomia: remoção do trajeto; menor risco de recidiva, mas maior perda de músculo
Fístulas complexas (transesfincteriana alta, supraesfincteriana, Crohn)
- Seton de corte (cutting seton): fio progressivamente apertado; seção lenta do esfíncter com fibrose concomitante
- Seton de drenagem (draining seton): controla sepse e favorece fibrose antes da cirurgia definitiva
- Retalho de avanço mucoso (endoanal advancement flap): fecha o orifício interno com retalho; preserva o esfíncter
- LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract): ligadura do trajeto no espaço interesfincteriano; alternativa com boa preservação esfincteriana
- Plug biológico anorretal: dispositivo de bioprótese inserido no trajeto; indicação seletiva
- Colagem com cola de fibrina: baixa taxa de cura em longo prazo; pode ser tentada em fístulas simples quando a fistulotomia for contraindicada
- Terapia biológica (anti-TNF): pilar no tratamento de fístulas associadas à doença de Crohn
Prognóstico
- Abscessos drenados precocemente têm excelente prognóstico; atraso pode levar a sepse necrosante (síndrome de Fournier)
- Fístulas simples tratadas por fistulotomia têm taxa de recidiva baixa (<10%) e risco mínimo de incontinência quando o envolvimento esfincteriano é limitado
- Fístulas complexas têm maior taxa de recidiva e risco aumentado de incontinência; o manejo multidisciplinar (proctologista + gastroenterologista nos casos de Crohn) é fundamental
- A principal complicação pós-operatória é a incontinência fecal, diretamente proporcional à quantidade de esfíncter seccionado
- Fístulas associadas a Crohn exigem controle da atividade inflamatória intestinal para melhor desfecho cirúrgico
Perguntas frequentes
- Qual a diferença entre abscesso e fístula anorretal?
- O abscesso anorretal é a fase aguda de uma infecção nas glândulas anais, formando uma coleção purulenta. A fístula é a sequela crônica: um trajeto persistente entre a cripta infectada e a pele perianal, que surge quando o abscesso não cicatriza completamente. Cerca de 30–50% dos abscessos evoluem para fístula.
- Abscesso anorretal tem tratamento com antibiótico?
- Não isoladamente. O tratamento do abscesso anorretal é cirúrgico — drenagem incisional de urgência. Antibióticos são adjuvantes apenas em casos de imunossupressão, diabetes descompensado, celulite extensa ou sepse sistêmica.
- Fístula anorretal tem cura?
- Sim. Fístulas simples tratadas por fistulotomia têm taxa de cura superior a 90%. Fístulas complexas, especialmente as associadas à doença de Crohn, têm tratamento mais desafiador, com maior risco de recidiva, mas diversas técnicas cirúrgicas e biológicas estão disponíveis.
- Como saber se um abscesso anorretal vai virar fístula?
- Não é possível prever com certeza. Estima-se que 30–50% dos abscessos evoluam para fístula, independentemente de serem drenados cirurgicamente ou espontaneamente. Sinais de fístula incluem drenagem perianal intermitente recorrente e histórico de abscesso prévio.